Contoh ASKEP Diabetes Mellitus Tipe 1

 

A. Tinjauan Kasus

I. Pengkajian

a. Data Demografi                                          

    1. Data Klien

o   Nama                                       : Tn. D

o   Umur                                       : 47 Th

o   Jenis Kelamin                          : Laki-laki

o   Pendidikan                              : Sekolah Dasar

o   Pekerjaan                                : Buruh

o   Status Perkawinan                  :  Kawin

o   Agama                                     : Islam

o   Suku / Bangsa                         : Sunda / Indonesia

o   Alamat                                    : Jalan Selabintana RT 02/05    

o   No. RM / CM                          : 80 50 92

o   Dx Medis                                : Diabetes Mellitus Tipe 1 

o   Tgl masuk                                : 30 Juli  2005

o   Tanggal dikaji                         : 19 Agustus 2005

   2. Data Penanggung Jawab

o   Nama                                       : Ny. E

o   Umur                                       : 39 Th

o   Alamat                                                : Jalan Selabintana RT 02/05

o   Hubungan Dengan Pasien       : Istri

o   Pendidikan                              : Sekolah Menengah Pertama

o   Pekerjaan                                 : Ibu Rumah Tangga

B. Riwayat Kesehatan

    1. Alasan Masuk Perawatan:

    Istri klien mengatakan awalnya klien dicabut gigi oleh dokter dipuskesmas. Sesudah di cabut gigi 3 hari kemudian klien mengalami bengkak pada rahang bawah sekitar mulutnya Selama ± 2 bulan kondisi klien semakin parah maka pada tanggal 30 juli 2005 keluarga membawanya ke RSUD R. SYAMSUDIN ,SH. Kota Sukabumi.

2.      Keluhan Utama :

Klien mengeluh luka di daerah mandibula dan dada sebelah kiri yang tampak masih basah dan bernanah.

3.      Riwayat Kesehatan Sekarang.

Pada saat pengkajian tanggal 18 Agustus 2005 klien mengeluh luka masih basah, dan bernanah.  Tampak luka nekrotik di dada kiri dengan diameter ± 10 cm × 5 cm dengan kedalaman ± 2 cm. Luka masih tampak basah dan mengeluarkan nanah bila klien banyak bergerak. Klien mengatakan merasa nyaman bila verban lukanya diganti.

4.      Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Menurut penuturan istri klien diabetes mellitus sejak  ± 4 tahun yang lalu tetapi tidak pernah dikontrol dan klien pernah dirawat di RS dengan kasus demam berdarah  ± 5 tahun yang lalu.

5.      Riwayat Kesehatan Keluarga

Pada saat dikaji klien dan keluarga mengatakan bahwa dalam keturunan klien tidak diketahui adanya penyakit yang sama seperti klien.

         .

Keterangan:

          Klien                                                                                          Mati

        Tinggal serumah                                                                

C. Data Biologis dan Fisiologis

  1. Pola Aktifitas Harian

No	Data Biologis	Sebelum Sakit	Selama di RS
1. 2. 3. 4. 5.	Pola Nutrisi - Makan -    Minum Pola Eliminasi -  BAB -  BAK Pola Istirahat dan Tidur - Tidur siang - Tidur malam Pola personal hugien - Mandi - Gosok gigi - Mencuci    rambut Pola aktivitas	Makan 3x/hr, 1Porsi dihabiskan dengan makanan tambahan lauk pauk dan buah-buahan tidak ada pantangan dalam makan dan tidak ada alergi terhadap makanan. Klien minum 6-7 gelas sehari, minum air putih Klien BAB 1´sehari Konsistensi  lembek warna kuning dan bau khas BAK 7-8´ sehari tida ada kesulitan saat Bak bau khas warna urine kuning jernih Klien mengatakan tidak pernah tidur siang Klien mulai tidur malam jam 20.30 –04.30WIB Klien mandi 2´ sehari Klien gosok gigi 2´ sehari Klien keramas 2´ seminggu Klien bekerja sebagai pembuat alat-alat rumah tangga ( mebel)	Diit DM :1900 kkal Klien makan 3´ sehari, ¼ porsi, diit bubur nasi, sayuran dan tempe buah pepaya. Klien minum 7-8 gelas sehari dengan air putih BAB selama 2 minggu hanya 2´ konsistensi  lembek dan kehitaman BAK 7-9´ sehari tida ada keluhan saat BAK warna urine kuning jernih Klien tidur siang  tidak tentu Klien mulai tidur malam  jam 21.00- 05 30 WIB Klien hanya di lap 1´ sehari Klien belom gosok gigi tetap hanya oral hygine Belum pernah mencuci rambut. Klien hanya berbaring di tempat tidur saja.

2.      Pemeriksaan Fisik

a. Peanampilan Umum:

Compos Mentis, klien dapat merespon dengan tepat terhadap stimulus, orientasi terhadap lingkungan, orang, waktu dan tempat respon motorik 6, verbal 5, mata 4, nilai GCS 15 .

        *. Tanda-Tanda Vital

T : 120 / 80 mmHg

P : 120 x /mnt

R : 24 x / mnt

S : 37 ⁰ C

Status gizi

TB: 170 cm  BB: 50  kg

b. Hasil pemeriksaan.

 1.  Sistem Pernapasan

Pada saat dikaji bentuk hidung simetris, lubang hidung kotor,dan banyak bulunya pernapasan terdengar vesikular (R: 24 x/mnt). Tidak ada bunyi napas tambahan, Bentuk dada simetris dan tidak terdapat kebiruan dibibir dan jari kuku.

2.      Sistem Kardiovaskuler

Pada saat dikaji konjungtiva pucat. irama jantung teratur, tidak ada bunyi jantung tambahan,tidak terdengar suara mur-mur dan jantung S₁ dan S₂ terdengar murni leguler TD 120 / 80 mmHg. CRT (Cafilary Repil Time) kembali dalam 3 detik, N : 120 x/mnt.

3. Sistem Pencernaan

Pada saat dikaji klien tampak pucat, mulut kotor , tidak ada lesi pada bibir, bibir kering, lidah kotor, gigi geraham bawah tidak ada yang sebelah kiri, tidak terjadi tonsilitis, bentuk perut datar dan bising usus (12 x/mnt) selama di RS pernah BAB hanya  2 kali saat di palpasi tidak terdapat nyeri tekan nyeri lepas.

4.  Sistem Perkemihan

Klien tidak terpasang dower kateter frekwensi berkemih 7-9 kali perhari dengan warna kuning dan bau khas,  tida ada kesulitan pada saat berkemih tida distensi kandung kemih maupun hematuria.

5.  Sistem Persyarafan

Tes Nervus

1.   Nervus I Olpakttorius

Dengan keadaan mata klien tertutup klien dapat membedakan antara wangi jeruk dan wangi kopi.

2.   Nervus II Optikus

Mata klien masih jelas untuk membaca papan nama pada jarak ± 50 cm

3.   Nervus III,IV,VI ( Okulomotoris, trechlearis,abdusen.)

Klien dapat menggerakan bola matnya kesegala arah dengan baik dan pupil klien kontriksi saat di beri rangsang cahaya.

4.   Nervus V trigmus

Klien dapat merasakan usapan halus pada pipinya dan klien dapat membedakan rasa asin dan manis saat matanya di tutup serta klien dapat tersenyum.

5.   Nervus VII. Fasialis

Klien dapat membedakan rasa asin, manis dan klien dapat tersenyum.

6.   Nervus Vestibula acustikus

Klien dapat mendengarkan gesekan kertas sejauh ± 30 cm.

7.   Nervus IX,X. Galsopharinglus dan vagus

Klien dapat menelan makanan dapat menjulurkan lidahnya walaupun sedikit.

8.   Nervus XI. Aksesorius

Klien tidak dapat menggerakan bahu serta kepalanya.

9.   Nervus XII. Hipoglosus.

Lidah klien dapat menggerakan lidahnya kekiri dan kekan

f. Sistem Muskulo Skeletal

Ekstremitas atas

Pada saat dikaji bentuk simetris, ROM dapat dapat bergerak kesegala arah, tidak ada oedema, jari lengkap.

Ekstremitas bawah

Pada saat dikaji bentuk simetris, tidak ada oedema, tidak ada lesi, tidak ada sianosis, tidak ada varises dan kekuatan otot:

4	4
4	4

g. Sistem endokrin

Klien mengalami gangguan system endokrin tidak ada pembesaran tiroid terdapat defisiensi kadar insulin dengan nilai GDS: 279 mg/dl pada tanggal 17 Agustus 2005.

h. Sistem Integumen

Pada saat dikaji rambut klien tampak kotor dan berminyak, kulit kepala kotor penyebaran kulit merata, warna kulit sawo matang, terdapat luka pada mandibula dengan diameter ± 10 cm× 5cm dengan kedalaman    2cm, suhu tubuh 37º­ C turgor elastis, terdapat hiperpigmentasi daerah luka, tidak ada oedema, kuku pada tangan dan kaki panjang dan kotor ada clubbing finger pada jari kaki.

i. Sistem Penglihatan

Pada saat dikaji refleks pupil baik, bentuk pupil isokor. Kiri dan kanan 0,3 mm. Penglihatan klien dapat membaca ± 50 cm.seklera pucat tidak ada edema palpebra.dan konjungtiva merah muda.

D. Data Psikososial 

a.Data sosial

Klien adalah seorang ayah dari empat orang anak, klien cukup kooperatif terhadap perawatan yang diberikan klien dapat berkomunikasi dengan pasien lain, hubungan klien dengan perawat baik dan dapat bekerjasama.

b.Data Psikologis

Emosi klien stabil klien belum paham betul tentang penyakitnya, klien bertanya apakah penyakitnya bisa sembuh dan klien bertanya apakah penyakitnya menular keorang lain .

         Konsep Diri:

         1. Gambaran diri

klien menerima keadaan tubuhnya sekarang yang sekarang ini.

2.  Ideal diri

Klien mengatakan ingin cepat sembuh ingin kembali kumpul dengan keluarga dan masnyarakat sekitar klien.

3.  Harga diri

Klien mengatakan tidak merasa rendah diri dengan keadanya sekarang ini.

4.      Peran diri

Klien seorang suami dan seorang bapak dari keempat anaknya. Klien mengatakan perannya tidak terganggu karena istri dan anak-anaknya selalu menemaninya.

E. Data Spritual

Pada saat dikaji keluarga klien mengatakan bahwa klien beragama islam dan sangat percaya akan adanya Allah SWT. Selalu beribadah 5 waktu dan aktif juga di pengajian masjid, dan sekarang keluarga klien selalu berdoa akan kesembuhannya dan berharap untuk cepat pulang.

F. Pemeriksaan Penunjang

1. Farmakotherafi

Tanggal	Data laboratorium	Hasil	Nilai Normal
11-08-‘05 14-08-‘05	Hemoglobin    Jumlah Leukosit Trombosit Glukosa sewaktu Hemoglobin    Jumlah Leukosit Trombosit Glukosa sewaktu	11,6 g/dl 12.300 /ul 353.000 /ul 119 /dl 10,7 g/dl 8000 /ul 258.000 /ul 230 /dl	P: 12-16 g/dl L: 14-18 g/dl Dewasa: 7000-17000/ul Bayi: 1000-1700/ul 150.000-350-000 /ul <120 / dl P: 12-16 g/dl L: 14-18 g/dl Dewasa: 7000-17000/ul Bayi: 1000-1700/ul 150.000-350-000 /ul <120 /dl

Tanggal dan Jam	Data laboratorium	Hasil	Therapi insulin
02-08-‘05 12.00 16.00 22.00 03-08-‘05 06.00 10.00 16.00 22.00 04-08-‘05 06.00 10.00 16.00 22.00 04.00 05-08-‘05 09.00 15.00 21.00 06-08-‘05 04.00 12.00 24.00 07-08-‘05 12.00 18.00 24.00 08-08-‘05 06.00 18.00 24.00 06.00 09-08-‘05 16.00 10-08-‘05 06.00 12.00 18.00 11-08-‘05 24.00 06.00 12.00 12-08-‘05 24.00 06.00 12.00 18.00 13-08-‘05 06.00 12.00 18.00 14-08-‘05 24.00 06.00 12.00 15-08-‘05 06.00 17.00 17-08-‘05 06.00 12.00 17.00 19-08-‘05 06.00	Siang Sore Malam Pagi Siang Sore Malam Pagi Siang Sore Malam Pagi Pagi Sore Malam Pagi Siang Malam Siang Sore Malam Pagi Sore Malam Pagi Sore Pagi Siang Sore Malam Pagi Siang Malam Pagi Siang Sore Malam Siang Sore Malam Pagi Siang Pagi Siang Pagi Siang Sore Pagi	355 457 336 142 274 249 231 231 217 240 265 240 215 90 139 182 282 216 188 74 83 137 221 83 79 122 203 215 140 106 119 113 158 122] 152 101 130 192 116 128 143 230 142 277 277 252 279 155	20 Unit 20 Unit 16 Unit _ unit 12 Unit 8 Unit 8 Unit 8 Unit 8 Unit 8 Unit 12 Unit 8 Unit 8 Unit _ Unit _ Unit 4 Unit 12 Unit 8 Unit 4 Unit _ Unit _ Unit _ Unit 8 Unit _ Unit _ Unit _ Unit 8 Unit 8 Unit _ Unit _ Unit _ Unit _ Unit 4 Unit _ Unit 4 Unit _ Unit _ Unit 4 Unit _ Unit _ Unit _ Unit 8 Unit _ Unit 4 Unit 12 Unit 4 Unit 12 Unit 4 Unit

Ketetapan pemberian insulin

Gula darah sewaktu	Terapi insulin
60_<150 151_200 200_250 251_300 301_350	_ Unit 4 Unit 8 Unit 12 Unit 16 Unit

 

2. Prosedur diagnostik medik

Pengobatan di RS tanggal 18 Agustus 2005

Infus NaCl Parenteral 20 tts/mnt

   Orasic                     2 x 1 amp        IV       

   Cefotaxim               2 x 1gr             IV

   Ulceranin                 2 x 1 amp        IV

   Glibenclamide         2 x 1 tab          Oral

   Garamicin                1 amp dalam 1 labu NaCL untuk kompres luka

Pengobatan dirumah tanggal 20 Agustus 2005

   Clindamycin            3 × 1 tab          Oral

   Ciprofloxacin          2 × 1 tab          Oral

   Neurodex                2 × 1 tab          Oral

   Glibenclamide         2 × 1 tab          Oral

   Ethigent                  2 × 1 tab          Oral

   Oxoferin                  tetes untuk luka                      

 

ANALISA DATA

No.	Data	Penyebab	Masalah
1.	DS : Klien mengatakan lukanya masih basah dan bernanah. DO : - Terdapatnya luka gangren pada daerah mandibula -          GDS: 230 mg/dl, leukosit 8000 ul -   Terdapatnya nanah/ pus -  Luas luka ± panjang 10 cm lebar 5cm kedalaman 2cm -   TTV TD: 120/80 mmHg P   : 120 ×/mnt R   : 24 ×/mnt S    : 37º C	Kadar insulin dalam darah rendah ¯ Kadar glukosa dalam darah tinggi  ¯ Osmolaritas darah meningkat ¯ O2 kejaringan periper kurang adekuat ¯ Luka susah sembuh/ luka terbuka ¯ Invasi kuman ¯ Infeksi ¯ Resiko penyebaran infeksi	Resti Penyebaran Infeksi kedaerah lain.
2.	DS : -    Klien mengatakan badannya terasa gatal. DO : -         Tampak kulit berbintik-bintik merah dan lecet. -             Klien tampak  menggaruk badannya.	Peningkatan kadar gula dalam darah. ↓ Penebalan membran dasar kapiler. ↓ Gangguan sirkulasi darah perifer. ↓ Gangguan hantaran elektrolit. ↓ Kerusakan sel endotel ↓ Mencetuskan reaksi imun dan peradangan. ↓ Merangsang pengeluaran histamin. ↓ Gatal. ↓ Digaruk. ↓ Integritas kulit terganggu.	Kerusakan integritas kulit.
3.	DS : -Klien mengatakan mual DO : -  Napsu makan klien menurun -  Porsi makan hanya habis ¼ porsi -  Bising usus 6×/menit -   -  TB: 170 cm BB:50 kg -   -  Klien kelihatan tampak mual	Intake nutrisi kurang ¯ Peningkatan HCL ¯ Mual,anorekia ¯ Nutrisi kurang dari kebutuhan	Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
4.	DS: - Klien mengatakan      tubuhnya terasa lemas DO : - Klien hanya dilap oleh keluarga - Tercium bau tak sedap saat berbicara/ bau keton - Kebutuhan ADL seperti makan minum mandi klien dibantu oleh keluarga dan perawat	Intake nutrisi menurun ¯ Metabolisme menurun ¯ Energi menurun ¯ Kelemahan fisik ¯ Defisit perawatan diri	Defisit perawatan diri
5.	DS: - Klien dan keluarga tidak tahu cara merawat luka dengan baik dan benar DO - Klien dan keluarga tampak bingung karna tak mampu merawat luka dirumah - Klien selalu bertanya tentang perawatan luka yang baik dan benar	Kurang informasi ¯ Kesalahan informasi ¯ Ketidaktahuan ¯ Kurang pengetahuan	Kurang pengetahuan

Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas

1.       Resti penyebaran infeksi kedaerah lain berhubungan dengan adanya luka terbuka

2.       Kerusakan integritas kulit dan jaringan berhubungan dengan reaksi imun dan peradangan

3.       Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan adanya mual

4.       Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik

5.       Kurang pengetahuan berhubungan dengan ketidaktahuan tentang perawatan luka.

PERENCANAAN KEPERAWATAN

No

Masalah Perawatan

Hasil yang Diharapkan

Rencana Intervensi

Rasional

1.	Resti penyebaran Infeksi kedaerah lain  berhubungan dengan adanya luka terbuka, ditandai dengan : DS :  - Klien mengatakan luka masih basah dan mengeluarkan nanah. DO : -Tampak luka nekrotik di mandibula dengan  diameter ± 10 cm x 5 cm × 2 cm. - Luka masih tampak basah dan mengeluarkan pus. - Luka tampak berwarna merah.. -      TTV TD : 120/80 mmHg P  : 120×/mnt R  : 24×/mnt S  : 37° C	Tupan : Luka kering dan  bersih, tidak terlihat tanda-tanda penyebaran infeksi setelah 5 hari perawatan Tupen : Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, penyebaran infeksi tidak terjadi dengan kriteria : -   Luka bersih dan tidak kotor. -   Tumbuh jaringan baru. -   Disekitar luka tidak terjadi pembengkakan. -   Luka mulai mengering. -   TTV dalam batas normal s  TD: 120/80 menit s  N  : 80xmenit s  S  : 36-370 C s  R : 18-20xmenit -   Leukosit : 4000-11.000 mm3.	1.      Monitor TTV tiap 8 jam. 2.      Kaji keadaan luka dari tanda-tanda infeksi. 3.      Gunakan teknik aseptik dan antiseptik setiap melakukan tindakan ganti verban. 4.      Ganti balutan 2 kali sehari (pagi dan sore) dengan menggunakan alat steril. 5.      Kolaborasi berikan antibiotik metronidazole 500 mg per infus  2 kali/hari sesuai dengan program pengobatan. 6.      Kolaborasi dengan tim kesehatan lain (laboratorium) untuk pemeriksaan kadar leukosit. 7.      Pertahankan teknik aseptic pada prosedur invasive seperti pemasangan infus pemberian obat intra vena dan memberikan perawatan pemeliharaan lakukan pengobatan melalui IV sesuai indikasi.	1.      Adanya peningkatan salah satu TTV merupakan tanda adanya gejala infeksi. 2.      Memonitor keadaan luka dari tanda-tanda infeksi. 3.      Teknik aseptik dan antiseptik dapat mencegah pertumbuhan kuman sehingga penyebaran infeksi dapat dicegah. 4.      Mengganti balutan agar luka tetap bersih yang berguna untuk mencegah terjadinya kontaminasi. 5.      Antibiotik merupakan obat untuk mencegah atau mengatasi infeksi dengan cara membunuh kuman yang masuk. 6.      Adanya peningkatan leukosit merupakan salah satu tanda adanya infeksi. 7.      Kadar glukosa yang tinggi dalam darah akan menjadi media terbaik bagi pertumbuhan kuman.
No

Masalah Perawatan

Hasil yang Diharapkan

Rencana Intervensi

Rasional

2.	Kerusakan integritas kulit dan jaringan  berhubungan dengan reaksi imun dan peradangan, ditandai dengan : DS : -   Klien mengatakan badannya terasa gatal. DO : -   Klien tampak menggaruk badanya -  Tampak kulit berbintik-bintik merah dan lecet	Tupan : Kerusakan integritas kulit teratasi setelah 5 hari perawatan. Tupen : Kerusakan integritas kulit berkurang dalam waktu 3 x 24 jam perawatan dengan kriteria : 1.      Bintik-bintik dan luka lecet berkurang. 2.      Klien tidak menggaruk-garuk badannya. 3.      Klien mengetahui penyebab gatalnya. 4.      Gatal berkurang.	1.      Kaji tingkat rasa gatal yang dirasakan klien. 2.      Observasi luka lecet. 3.      Anjurkan pada klien untuk menggunakan pakaian yang longgar dari bahan yang lembut dan menyerap keringat. 4.      Berikan perawatan kulit dengan menaburi salicyl talk. 5.      Beri penjelasan pada klien bila daerah yang gatal jangan digaruk, dan jelaskan penyebab rasa gatal.	1.      Membantu dalam merencanakan tindakan keperawatan. 2.      Mengetahui tingkat kerusakan integritas kulit. 3.      Pakaian yang ketat dan kasar akan memperparah keadaan kulit yang lecet. 4.      Membantu mempercepat proses penyembuhan. 5.      Mencegah luka lebih luas dan dalam.

No

Masalah Perawatan

Hasil yang Diharapkan

Rencana Intervensi

Rasional

3.	Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan  tubuh berhubungan dengan ketidakcukupan insulin ditandai dengan : DS :       - Klien mengatakan mual DO: - Nafsu makan klien menurun        - Porsi makan klien hanya habis ¼ porsi       - Bisisng usus 6 ×/menit       - TB: 70 cm BB: 50 kg       - Klien tampak mual.	Tupan : Nutrisi kurang dari kebutuhan tidak terjadi setelah 5 hari perawatan. Tupen : Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3 x 24 jam : -  Gula darah puasa : 70-100 mg/ dl. -  Gula darah post 2 jam puasa <140 mg/ dl. -  Klien memahami tentang pentingnya pemeriksaan gula darah. -  Klien dan keluarga mengatahui tentang diit khusus penderita diabetes.	1.      Timbang berat badan setiap hari atau sesuai indikasi. 2.      Tentukan program diet dan pola makan pasien dan bandingkan dengan makanan yang dapat dihabiskan pasien. 3.      Identifikasi makanan yang disukai/ dikehendaki termasuk kebutuhan etnik/ kultural. 4.      Libatkan keluarga pasien pada perencanaan. Makan sesuai indikasi 5.  Berikan terapi insulin sesuai indikasi. 6.      Lakukan konsultasi dengan ahli diet. Diit DM 1900 Kkal. 7.      Jelaskan pentingnya pemeriksaan gula darah secara berkala. 8.      Diskusikan tentang rencana diit.	1.      Mengkaji pemasukan makanan yang adekuat. 2.      Mengidentifikasi kekurangan dan penyimpanan dari kebutuhan terapeutik. 3.      Jika makanan yang disukai pasien dapat dimasukan dalam perencanaan makan, kerjasama dapat diupayakan setelah pulang. 4.      Meningkatkan rasa keterlibatannya, memberikan informasi pada keluarga untuk memahami kebutuhan nutrisi pasien. 5.      Insulin dapat menetralisir glukosa dalam darah 6.      Sangat bermanfaat dalam penghitungan dan penyesuaian diet untuk memenuhi kebutuhan nutrisi pasien. 7.      Membantu menciptakan gambaran nyata dari keadaan klien. 8.      Membantu klien dalam merencanakan makan serta mentaati diit yang diprogramkam.

No

Masalah Perawatan

Hasil yang Diharapkan

Rencana Intervensi

Rasional

4.	Depisit perawatan diri berhubungan dengan lelemahan fisik yang ditandai dengan:  DS: - Klien mengatakan      tubuhnya terasa lemas DO : - Kuku klien tampak panjang dan kotor - Klien haya dilap oleh keluarga - Tercium bau tak sedap sat berbicara - Kebutuhan ADL seperti makan minum mandi klien dibantu oleh keluaga dan perawat	Tupan : Defisit perawatan diri teratasi setelah 5 hari perawatan. Tupen : Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3x24 jam kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi dengan kriteria : - Klien dapat melakukan perawatan diri (mandi, gosok gigi) secara mandiri. -  Badan klien bersih, rambut bersih, kuku pendek dan bersih. -  ROM tidak terbatas. -  Klien memahami tentang pentingnya manfaat personal hygiene.	1.      Kaji kemampuan klien dalam menolong dirinya sendiri, seperti mandi dan gosok gigi. 2.      Berikan bantuan sesuai kebutuhan. 3.      Berikan dukungan jika klien berusaha untuk melakukan perawatan diri. 4.      Jelaskan pada klien dan keluarga tentang pentingnya personal hygiene. Seperti mandi dan gosok gigi.	1.      Membantu dalam merencanakan pemenuhan kebutuhan secara mandiri. 2.      Agar klien tidak terlalu tergantung    pada orang lain. 3.      Meningkatkan kemandirian klien. 4.      Agar klien dan keluarga mau memperhatikan kebersihan diri sebagai suatu kebutuhan

No

Masalah Perawatan

Hasil yang Diharapkan

Rencana Intervensi

Rasional

5.	Kurang pengetahuan berhubungan ketidak tahuan tentang perawatan luka, ditendai dengan: DS: Klien dan kelurga tidak tahu cara merawat luka dengan baik dan benar DO Klien dan keluarga tampak cemas karna tak mampu merawat luka dirumah  -      Klien selalu         bertanya tentang perawatan luka yang baik dan benar	Tupan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 5 hari , kurang pengetahuan klien dan keluarga terhadap prosedur perawatan luka dapat teratasi. Tupen  : Setelah dilakukan tindakan keperawatan setiap hari secara bertahap keluarga mampu melakukan perawatan luka dengan baik	1.Ciptakan lingkungan saling percaya dengan mendengarkan penuh perhatian, dan selalu ada untuk pasien. 2.Bekerjasama dengan pasien dalam menata tujuan belajar yang diharapkan 3.Pilih berbagai strategi belajar, seperti teknik demonstrasi	1. Menanggapi dan memperhatikan perlu diciptakan sebelum pasien bersedia mengambil bagian dalam proses belajar 2. Partisipasi dalam perencanaan meningkatkan antusias dan kerja sama pasien dengan prinsip-prinsip yang dipelajari 3. Penggunaan cara yang berbeda tentang mengakses informasi meningkatkan perencanaan pada individu yang belajar.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

No DX

Masalah Perawatan

Implementasi Keperawatan

Paraf dan Nama Pelaksana

Evaluasi

Keperawtan

	Paraf dan Nama Pelaksana
2.	Kerusakan integritas kulit jaringan  berhubungan dengan reaksi imun dan peradangan, ditandai dengan : DS : -   Klien mengatakan badanya terasa gatal. DO : -   Klien tampak menggaruk badanya -  Tampak kulit berbintik-bintik merah dan lecet	1.      Mengkaji tingkat rasa gatal  gatal yang dirasakan klien 2.      Mengobservasi adanya luka lecet 3.      Menganjurkan pada klien untuk memakai pakain yang longgar dari bahan yang lembut dan mudah menyerap keringat 4.      Memberikan perawatan kulit dengan menaburi minyak kayu putih 5.      Menjelaskan kepada klien bila daerah yang gatal jangan digaruk dan menjelaskan penyebab rasa gatal	Rahman		18 Agustus 2005 Pukul 13.00 WIB S:  Kien mengatakan gatalnya berkurang pada badanya O:  - Kulit masih   tampak bintik-bintik merah - Klit tidak terlalu sering menggaruk badanya. A: Masalh teratasi sebagian P: Interpensi dilanjutkan	Rahman
No DX

Masalah Perawatan

Implementasi Keperawatan

Paraf dan Nama Pelaksana

Evaluasi

Keperawtan

		Paraf dan Nama Pelaksana
3.	Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan  tubuh berhubungan dengan ketidakcukupan insulin ditandai dengan : DS :       - Klien mengatakan mual DO: - Nafsu makan klien menurun      - Porsi makan klien hanya habis ¼ porsi      - Bisisng usus 12×/menit      - TB: 70 cm BB: 50 kg      - Klien tampak mual.	1.      Melibatkan keluarga dalam perencanaan makanan ini sesuai indikasi 2.      Menimbang berat badan sesuai indukasi 3.      Menentukan program diit dan pola makanan pasien dan bandingkan dengan makanan yang dapat dihabiskan pasien 4.      Mengidentivikasi makanan yang dikehendaki /disukai pasien. 5.      Melibatkan keluaga klien dalam perencanaan Memeriksa 6.   Memberi insulin 4 unit	Rahman Perawat ruangan	Tanggal 19 Agustus 2005 Pukul 13.30 WIB S :  Klien mengatakan masih terasa mual O: - BB: 50 kg - bsing usus 6×/mnt - hanya menghabiskan ¼ porsi - napsu makan menurun A:   Masalah belum ter atasi P: Intervensi          dilanjutkan		Rahman
No DX

Masalah Perawatan

Implementasi Keperawatan

Paraf dan Nama Pelaksana

Evaluasi

Keperawtan

		Paraf dan Nama Pelaksana
4.	Depisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik yang ditandai dengan:  DS: - Klien mengatakan      tubuhnya terasa lemas DO : - Kuku klien tampak panjang dan kotor - Klien haya dilap oleh keluarga - Tercium bau tak sedap sat berbicara - Kebutuhan ADL seperti makan minum mandi klien dibantu oleh keluaga dan perawat	1.      Mengkaji kemampuan Klien dalam menolong dirinya sendiri seperti mandi,oral higin . 2.      Memandikan klien di tempat tidur dengan di lap.dan memberi makan klien. 3.      Memberi dukungan jika klien melakukan perawatan sendiri 4.      Jelaskan kepada klien bahwa pentingnya oral hygine seperti mandi atau gosok gigi	Rahman	Tanggal 19 Agustus 2005 Pukul 13.00 WIB S: Klien masih terbatas pergerakannya. O: Badan klien teraba   lembab -     Kuku jari tangan tampak panjang dan kotor  - Tangan kiri masih terpasang infus A:  Masalah belum teratasi P:  Interpensi dilanjutkan		Rahman
No DX

Masalah Perawatan

Implementasi Keperawatan

Paraf dan Nama Pelaksana

Evaluasi

Keperawtan

		Paraf dan Nama Pelaksana
5.	Kurang pengetahuan berhubungan ketidak tahuan tentang perawatan luka, ditendai dengan: DS: Klien dan kelurga tidak tahu cara merawat luka dengan baik dan benar DO Klien dan keluarga tampak cemas karna tak mampu merawat luka dirumah - Klien selalu bertanya tentang perawatan luka yang baik dan benar	1   Tanggal 19 agustus 2005    Jam 10.00 WIB Menanyakan pada klien dan keluarga tentang kecemasan keluraga tentang perawatan luka 2. Memberikan pendidikan kesehatan pada keluarga tentang perawatan luka yang baik. 3.      Menjelaskan manpaat tentang pereawatan luka setiap hari	Rahman	Tanggal 19 Agustus 2005 Pukul 14.00 WIB S: Keluarga menyatakan  kurang mengerti tentang cara perawatan luka. O: Klien dan keluarga tampak kebingungan dengan cara perawatan luka. A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan.		Rahman