Contoh ASKEP CHF ~ SUNTHREE

A. Tinjauan Kasus

Pengkajian

a. Pengumpulan Data

1) Identitas Klien

a) Nama : Tn. J

b) Umur : 60 tahun

c) Jenis Kelamin : Laki-laki

d) Agama : Islam

e) Pekerjaan : PNS

f) Suku bangsa : Sunda/Indonesia

g) Status perkawinan : Kawin

h) Alamat : Kp Pasawahan Rt 01 Rw 01 Kabupaten

Cicurug

i) Diagnosa medis : CHF

j) No Rm/cm : 84 51 42

k) Tanggal masuk : 15 Mei 2005 Pukul 21.00 WIB

l) Tanggal dikaji : 19 Mei 2005 Pukul 13.00 WIB

m) Ruangan : Cempaka

2) Identitas Penanggaung Jawab

a) Nama : Tn.W

b) Umur : 39 tahun

c) Jenis kelamin : Laki-laki

d) Pekerjaan : PNS

e) Hub dengan klien : Anak

f) Alamat : Kp Pasawahan Rt 01 Rw 01 Kabupaten

Cicurug

Riwayat Kesehatan

a. Keluhan utama : klien mengeluh sesak jika banyak bergerak

b. Riwayat kesehatan sekarang :

Sebelum masuk rumah sakit klien merasakan sesak yang hebat, sesak dirasakan saat klien pulang dari mesjid setelah mengikuti pengajian kemudian klien dibawa oleh keluarga ke Rumah sakit RSUD R. Syamsudin SH. Kemudian klien di rawat di ruang Cempaka kelas 2.

Saat dikaji pada tanggal 19 mei 2006 klien masih merasa sesak napas dan sulit bernapas, sehingga aktivitas terbatas, sesak terasa jika banyak bergerak seperti ngobrol dan makan, berkurang jika istirahat dalam posisi fowler.

c. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Klien pernah dirawat dengan penyakit yang sama di rumah sakit Assifa dan di Sekarwangi selama 5 hari, kemudian klien pulang karena merasa sudah sembuh. Saat ini klien di rawat di RSUD R Syamsudin SH dengan keluhan yang sama, klien mempunyai riwayat penyakit menular yaitu hepatitis.

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

Menurut klien tidak ada yang mengalami penyakit yang sama dan juga tidak ada riwayat keturunan seperti penyakit Asma, diabetes melitus dan TBC.

Data Biologis

No	Pola Kebiasaan	Sebelum Sakit	Sesudah Sakit
1.	Pola makan dan minum	Makan : Makan 3x/hari, nasi biasa ditambah lauk pauk dan sayuran dengan jumlah 1 porsi dan tidak ada pantangan apapun. Minum : Minum 6-7 gelas/hari (± 1500 cc), jenis minuman air putih dan teh.	Makan : Makan 3x/hari, jumlah ¼ porsi, makan dengan diet jantung, nasi tim atau bubur. Keluhan : mual muntah Minum : Minum 7-8 gelas/hari (± 1500 cc), jenis minum air putih.
2.	Pola Eliminasi	BAB : BAB 1-2x/hari konsistensi lembek warna kuning kecokelatan tidak ada keluhan saat BAB. BAK : BAK 4-6/hari (± 1000 cc) warna kuning jernih tidak ada keluhan saat BAK	BAB : Saat dikaji sudah 2 hari klien belum BAB. BAK : BAK klien 4-6x/hari warna kuning jernih, bau khas, ±500
3	Pola Istirahat dan Tidur	Tidur malam pukul 21.00 WIB – 05.00 WIB. Tidur siang saat kadang-kadang.	Tidur malam pukul 21.00 WIB 05.00 WIB, tetapi sering terbangun karena klien merasa sesak napas.
4	Pola Personal Hygiene	Mandi 2x/hari, gosok gigi 2x/hari mencuci rambut 3x/hari.	Mandi 1x/hari dengan dilap dengan air hangat, gosok gigi 1x/hari, cuci rambut belum pernah.
5	Pola Aktivitas	Klien melakukan aktivitas dirumah mandiri dan aktif di keagamaan (Mesjid)	Klien hanya berbaring saja di tempat tidur, ADL dibantu mulai dari makan, minum, BAK dan BAB oleh keluarga dan perawat.

Pemeriksaan Fisik

a. Penampilan Umum : Klien tampak lemah dan lemas

b. Kesadaran : Compos Mentis

c. Pemeriksaan TTV : TD : 120/80 mmHg S : 37⁰C

N : 80x/menit R : 28x/menit

d. Pemeriksaan Persistem

1. Sistem Kardiovaskuler

Konjungtiva merah muda, mukosa bibir kering, terdapat murmur, tidak terdapat peningkatan vena jugularis (JVP), tidak terdapat clubbing finger, pada ferkusi ditemukan suara redup.

2. Sistem Pernapasan

Bentuk hidung simetris, tidak terdapat cuping hidung, tidak terdapat sekret, terpasang oksigen, napas cepat dan dangkal, pergerakan dada antara kanan dan kiri simetris, irama teratur, frekuensi 28x/menit.

3. Sistem Pencernaan

Bibir simetris, bibir tampakk kering, keadaan mulut dan gigi bersih, bising usus 8x/menit, perut buncit, lingkar perut 86 cm, terdapat pembesaran hepar, tidak terdapat nyeri.

4. Sistem Persarafan

Tingkat kesadaran compos mentis, klien dapat mengenal orang lain, waktu. Tes fungsi kranial :

N I : Klien dapat membedakan wangi kayu putih dan kopi

NII : Klien dapat membaca kartu nama mahasiswa dalam jarak 30

N III, N IV, N VI : Koordinasi gerakan mata baik ditandai klien dapat menggerakkan bola matanya ke segala arah, kontraksi pupil terhadap cahaya positif ditandai dengan pupil mengecil ketika kontak dengan cahaya, diameter pupil kanan dan kiri 3 mm.

N V : Klien dapat merasakan sentuhan pada wajahnya, saat

wajahnya disentuh oleh kapas

: Klien dapat membuka matanya dengan spontan

N VIII : Klien dapat mendengar bunyi jarum jam

N IX, N X : Terdapat gerakan opula pada saat mengucapkan kata “ah” dengan baik, reflek menelan baik.

N XI : Klien dapat menggerakan kepala kesegala arah.

N XII : Klien dapat menjulurkan lidah

5. Sistem Perkemihan

Blass tidak teraba penuh dan tidak ada nyeri tekan.

6. Sistem Integumen

Warna kulit putih, kuku pendek, rambut berwarna putih, turgor kulit lambat terbukti tidak segera kembali pada saat dicubit.

7. Sistem Muskuloskeletal

Ekstremitas atas : bentuk simetris, jumlah jari lengkap, dapat menggerakan jari-jari sendiri, pergerakan bebas, pada tangan kanan terpasang infusan, reflek bisep (+), reflek trisep (+) kekuatan otot 5 terbukti dengan ROM ekstremitas atas dapat digerakkan ke segala arah.

Ekstremitas bawah : bentuk simetris, jumlahh jari lengkap, dapat menggerakan jari-jari kaki, terdapat oedema pada kedua kaki, reflek babinski (-), reflek patella (+), kekuatan Otot 5 terbukti klien dapat digerakkan ke segala arah.

8. Sistem Reproduksi

Tidak dapat dikaji karena klien menolak, menurut klien tidak ada kelainan pada alat genetalianya.

Data Psikologis

a. Konsep diri

1. Body Image

Klien mengatakan penyakitnya ini disebabkan karena kesibukan dan mengakibatkan kecapean.

2. Harga diri

3. Ideal diri

Klien berharap penyakitnya cepat sembuh, dan kembali sehat seperti semula dan akan melakukan tugasnya kembali seorang kepala rumah tangga.

4. Peran

Klien mengatakan perannya di dalam keluarga sebagian kepala keluarga dan menjadi tulang punggung keluarga dan ingin segera pulang.

5. Identitas klien

Status klien dalam keluarga sebagai kepala keluarga dan suami dari istri, ayah dari ke-4 anak-anaknya.

Data Sosial

Klien dapat bersosialisasi dengan baik, kepada perawat, keluarga dan pasien lain. Gaya hidup klien mempunyai kebiasaan merokok dan minum kopi.

Data Spiritual

Klien beragama Islam dan meyakini adanya Tuhan YME dan klien pernah menunaikan ibadah haji, selama di RS klien tidak dapat menjalankan ibadah seperti biasanya klien hanya berdo’a untuk kesembuhannya.

Data Penunjang

a. Data Laboratorium pada tanggal 17 Mei 2006

Kimia Klinik

No	Jenis Pemeriksaan	Hasil	Nilai Normal
1 2 3 4 5 6 7 8	SGOT (Asat) SGPT (alat) Glukosa Puasa Glukosa 2jPP Kolesterol total Ureum Kreatinin Asam Urat	332.4 272,1 95,6 122,4 136,2 82,2 2,55 10,74	< 34 U/L /37 C < 46 U/L /37 C 70-100 mg/dl < 140 mg/dl < 500 mg/dl 20-40 mg.dl 0,6 mg dl – 1,3 mg/dl 5,7 mg/dl – 7,0 mg/dl

Pengobatan

Tanggal 16 Mei 2006

1. Ranitidine 2x1 tab /oral

2. Allopurinor 3x1 tab /oral

3. Digoxin 1x ½ tab /oral

4. Forosemid 2x1 tab /oral

5. ASDN 3x1 tab /oral

6. Tonar 3x1 tab /oral

7. Culvic 3x1 tab /oral

8. Dulcolac Susp

9. Dextros 5% 15 tetes/menit

2. Diagnosa Keperawatan

a. Analisa Data

No	DATA	ETIOLOGI	MASALAH
1	DS : - Klien mengeluh sesak nafas DO : - Klien tampak lemah dan sesak napas cepat dan dangkal - R : 40x/menit - Tidak ada retraksi Otot-otot dada - Terpasang O² 1 liter	Curah jantung menurun ↓ Suplay O² tidak adequat ↓ Sesak nafas (pola napas tidak efektif) ↓ Intoleransi aktivitas	Pola napas tidak efektif
2	DS : - Klien mengeluh napsu makan tidak ada dan mual DO : - Makan hanya dihabiskan ½ porsi - Bibir kering - Klien terlihat lemah	Anoreksia (mual, muntah) ↓ Nutrisi kurang dari kebutuhan ↓ Kelemahan	Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan.
3	DS : - Klien mengeluh lemah dan sesak jika banyak bergerak DO : - Perawatan diri dibantu - Klien tampak lemas	Penurunan curah jantung / kardiak out put ↓ Penurunan suplay O2 ke jaringan ↓ Metabolisme menurun ↓ Energi jaringan menurun ↓ Lelah, letih dan lemah ↓ Intoleransi aktivitas	Intoleransi aktivitas
	DS : - Klien mengatakan perut buncit DO : - Abdomen tampak buncit - JVP 4 cm - Lingkar perut 86 cm - Terdapat oedema pada kedua kaki - Intake 7-8 gelas /hari = 1750-2000 cc. out put 1500 cc /hari.	Penurunan suplay darah ke ginjal ↓ Peningkatan ureum dan klatinin ↓ Peningkatan osmotik kapiler ↓ Cairan pindah ke ekstrasel ↓ Edema	Kelebihan volume cairan
	DS : - Klien mengeluh nyeri pada daerah abdomen atas DO : - Nyeri tekan pada daerah abdomen atas - Klien tampak meringis - Skala nyeri 2 - Klien bergerak dengan hati-hati	Proses komplikasi (peradangan) ↓ Nyeri ↓ Kelemahan	Nyeri

b. Diagnosa Keperawatan

1) Pola napas tidak efektif berhubungan dengan penurunan suplay O²

2) Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan nafsu makan.

3) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan dan kelelahan

4) Kelebihan volume cairan berhubungan dengan peningkatan osmotik kapiler.

5) Nyeri abdomen berhubungan adanya proses peradangan.

3. Perencanaan Keperawatan

No	Diagnosa Keperawatan	Tujuan	Intervensi	Rasional
1	Pola napas tidak efektif berhubungan dengan penurunan suplay O²	Tupan : Setelah dilakukan perawatan selama 7x24 jam resiko pola nafas tidak efektif tidak terjadi Tupen : Setelah dilakukan perawatan selama 3x24 jam gangguan pertukaran gas teratasi dengan kriteria hasil : - Klien tidak mengeluh sesak - Sesak berkurang hingga sampai hilang - R : 16-20x/menit - Napas teratur - Tidak ada tambahan otot pernapasan.	1. Atur posisi semi fowler 2. Pantau irama frekuensi napas setiap 5 jam sekali 3. Anjurkan klien napas dalam ≤ 3x selama 5 menit 4. Berikan terapi oksegen 2 lt/menit	1. Posisi semi fowler dapat mengurangi beban kerja jantung dalam memompakan darah ke seluruh tubuh 2. Meningkatkan pengembangan paru selama inprasi 3. Menyatakan adanya kongesti paru / pengumpulan sekret, menunjukkan kebutuhan untuk intervensi lanjut. 4. Meningkatkan konsentrasi oksigen sehingga dapat menurunkan hipoksemia jaringan
2	Resiko tinggi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan nafsu makan	Tupan : Setelah dilakukan perawatan selama 5x24 jam asupan nutrisi terpenuhi Tupen : Setelah dilakukan perawatan selama 3x24 jam kebutuhan asupan nutrisi terpenuhi secara bertahap dengan kriteria hasil : - Makan habis ½ porsi makan. - Napsu makan meningkat	1. Berikan makan sedikit tapi sering 3 sendok setiap 15 menit. 2. Anjurkan klien minum air teh hangat sebelum makan 3. Pertahankan diet jantung 4. Hindarkan makan makanan yang mengundang pasien mual.	10. Mengurangi rasa mual dan dapat memenuhi asupan nutrisi 11. Menetralisirkan asam lambung 12. Untuk meningkatkan kerja makanan 13. Mengurangi rasa mual dan penurunan napsu makan
3	Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan dan kelelahan	Tupan : Setelah dilakukan perawatan selama 3x24 jam intoleransi aktivitas teratasi secara bertahap Tupen : Setelah dilakukan perawatan selama 1x24 jam intoleransi aktivitas teratasi secara bertahap dengan kriteria hasil : - Klien dapat melakukan aktivitas secara bertahap dengan bantuan maximal/minimal - Klien tidak mengeluh lemas	1. Pantau tanda-tanda vital sebelum dan sesudah beraktivitas seperti makan dan mandi 2. Kaji penyebab kelemahan 3. Bantu dalam perawatan makan dan minum 4. Pertahankan tirah baring untuk mencegah komplikasi dari mobilisasi	1. Hipotensi ototarik dapat terjadi dengan aktivitas. 2. Kelemahan dapat disebabkan dari efek samping penggunaan obat 3. Pemenuhan kebutuhan perawatan diri tanpa mempengaruhi stress dan mengurangi kelelahan pada klien. 4. Tirah baring mengurangi beban kerja jantung dengan mengurangi energi yang dibutuhkan tubuh.
4	Kelebihan volume cairan berhubungan dengan osmotik kapiler.	Tupan : Setelah dilakukan perawatan selama 5x24 jam volume cairan tidak terjadi. Tupen : Setelah dilakukan perawatan selama 2x24 jam penurunan curah jantung dapat teratasi dengan kriteria hasil : - Edema hilang - Perut tidak buncit - Intake dan out put seimbang.	1. Catat intake out put dan warna 2. Pantau adanya peningkatan dan penurunan JVP 3. Pantau / hitung pemasukan dan pengeluaran selama 24 jam 4. Berikan obat terapi furosemid 2x1 tablet/oral	1. Haluaran cairan mungkin sedikit atau pekat karena pengaruh penurunan perfusi ginjal 2. Reensi cairan dimanifestasikan dengan adanya bendungan vena 3. Therapy diuretik dapat disebabkan oleh kehilangan cairan tiba-tiba/berlebihan 4. Mengurangi oedema.
5	Nyeri abdomen berhubungan dengan adanya proses peradangan	Tupan : Setelah dilakukan perawatan selama 4x24 jam nyeri teratasi Tupen : Setelah dilakukan perawatan selama 2x24 jam nyeri dapat teratasi dengan kriteria hasil : - Nyeri berkurang, skala nyeri 1 (0-5) - Klien dapat bergerak tanpa nyeri - Klien tenang dan ekspresi wajah rileks.	1. Kaji respon nyeri klien 2. Ubah posisi dengan rentang gerak aktif dan pasif sesuai kemampuan 3. Dorong dan anjurkan klien untuk menggunakan teknik manajemen stress, relaksasi dan napas dalam. 4. Berikan tindakan nyaman (contoh pijatan punggung)	1. Mengetahui sejauhmana rasa nyeri tersebut mengganggu klien. 2. Gerakan dan latihan menurunkan kekuatan sendi akibat imobilisasi karena nyeri 3. Meningkatkan relaksasi dan meningkatkan rasa kontrol 4. Meningkatkan relaksasi dan menurunkan tegangan otot.

4. Implementasi dan Evaluasi

No DX	Implementasi	Paraf	Evaluasi	Paraf
1	Tanggal 20 Mei 2006 Pukul 08.⁰⁰WIB 1. Memberikan oksigen binasal 2 liter/ menit R/ Klien mengatakan sesak berkurang 2. Mengatur posisi semi fowler R/ Klien mengatakan merasa lebih nyaman 3. Memberikan obat oral digoxin 1x1/2 tablet	Ira	Tanggal 20 Mei 2006 Pukul 13.⁰⁰WIB S : Klien mengeluh masih sesak O : - Klien terlihat masih sesak - R : 28x/menit - Terpasang O2 binasal 2 liter/menit - Terdapat otot-otot tambahan A : Masalah belum teratasi P : Intervensi no 1,2,3, 4 dan 5 dilanjutkan.	Ira
2	Tanggal 20 Mei 2006 Pukul 12.⁰⁰WIB 1. Membantu klien makan R/ Makan hanya dihabiskan ¼ porsi, klien mengeluh makanannya tanpa rasa. 2. Menganjurkan klien minum air hangat sebelum makan R/ Klien mengatakan tetap saja mual. 3. Menganjurkan makan sedikit tapi sering. R/ Klien mengatakan tidak napsu makan. 4. Menganjurkan klien diit rendah garam.	Ira	Tanggal 20 Mei 2006 Pukul 14.⁰⁰WIB S : Klien mengatakan tidak napsu makan dan mual O : - Makan hanya dihabiskan ¼ porsi makan - Klien tidak napsu makan - Klien mengeluh mual A : Masalah belum teratasi P : Intervensi lanjutkan no 1,2,3,4	Ira
3	Tanggal 20 Mei 2006 Pukul 06.⁰⁰WIB 1. Membantu klien mandi R/ Klien merasa segar 2. Memberikan pengarahan tentang tirah baring R/ Klien mengatakan tidak akan banyak melakukan aktivitas.	Ira	Tanggal 20 Mei 2006 Pukul 14.⁰⁰WIB S : Klien mengatakan segar karena sudah mandi dan klien mengatakan lemas O : - Klien tampak lemah - TD : 120/80 mmHg R : 28x/menit N : 80x/menit S : 37⁰C - Aktivitas masih dibantu A : Masalah belum teratasi P : Intervensi lanjutkan no 1,2,4	Ira
4	Tanggal 20 Mei 2006 Pukul 10.⁰⁰WIB 1. Menghitung jumlah urine dengan jumlah 700 cc, warna kuning keruh 2. Mengukur lingkar perut dengan jumlahh 88 cm 3. Mengukur JVP dengan jumlah 4 cm	Ira	Tanggal 20 Mei 2006 Pukul 13.⁰⁰WIB S : Klien mengeluh perut masih buncit O : - Abdomen masih buncit - JVP 4 cm - Jumlah urien 700 cc - Lingkar perut 88 cm A : Masalah belum teratasi P : Intervensi lanjutkan 1,2,3	Ira
5	Tanggal 20 Mei 2006 Pukul 10.⁰⁰WIB 1. Mengkaji respon klien terhadap nyeri R/ Nyeri yang dirasakan seperti ditarik-tarik skala 2 (0-5) 2. Mengubah posisi klien menjadi posisi fowler R/ Klien merasa lebih nyaman 3. Memberikan buli-buli hangat R/ Klien merasa sakitnya tidak terlalu terasa.	Ira	Tanggal 20 Mei 2006 Pukul 13.⁰⁰WIB S : Klien mengatakan masih nyeri pada daerah perutnya O : - Skala Nyeri 2 (0-5) - Posisi dirasakan lebih nyaman - Ekspresi wajah meringis - Klien masih berhati-hati saat bergerak A : Masalah belum teratasi P : Intervensi lanjutkan ke no 1,2,3 dan 4	Ira

CATATAN PERKEMBANGAN I

No	No DX	Tanggal/ Waktu	Catatan Perkembangan	Paraf
1	1	20 Mei 2006 21 Mei 2006 Jam 07.⁰⁰WIB	Jam 08.⁰⁰WIB S : Klien tampak sesak O : - Klien tampak sesak - Napas tampak cepat dan dangkal - Frekuensi napas 28x/menit - Terdapat otot-otot pernapasan tambahan A : Resiko pertukaran gas belum teratasi P : Intervensi no 1,2,3,4 dilanjutkan I : Jam 09.⁰⁰WIB - Mengatur posisi semi fowler R/ Klien merasa lebih nyaman Jam 09.³⁰WIB - Mengukur TTV, dengan hasil : TD : 120/80 mmHg N : 80x/menit R : 28x/menit S : 37⁰C Jam 10.⁰⁰WIB - Memberikan terapi oksigen 2 liter/menit Jam 10.³⁰WIB - Memberikan terapi oral digoksin 1 x ½ tablet Jam 11.⁰⁰WIB - Menganjurkan nafas dalam 3x selama 5 menit R/ Klien mengatakan sesaknya berkurang. Jam 12.⁰⁰WIB - Memberikan makan sesuai diit R/ Klien tampak mual, makan habis ½ porsi (4 sendok makan. Jam 13.⁰⁰WIB - Memberikan terapi oral curlive Jam 17.⁰⁰WIB - Memberikan makan sesuai diit Jam 18.⁰⁰WIB - Memberikan terapi oral digoksin. E : Masalah belum teratasi ditandai dengan : Klien masih mengeluh sesak, frekuensi nafas 28x/menit	Ira
	2	20 Mei 2006 Jam 08.⁰⁰WIB Jam 07.⁰⁰WIB Jam 07.³⁰WIB Jam 08.³⁰WIB Jam 09.⁰⁰WIB Jam 12.⁰⁰WIB Jam 13.⁰⁰WIB 21 Mei 2006 Jam 07.⁰⁰WIB	S : Klien masih mengeluh mual dan tidak napsu makan O : - Klien tampak tidak napsu makan - Makan hanya dihabiskan ¼ porsi makan dan klien tampak mual. A : Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan belum teratasi P : Intervensi lanjutkan no 1,2,3,4 I : - Menganjurkan klien minum air hangat sebelum makan dan menganjurkan makan sedikit tapi sering - Memberikan makan dan obat oral curlive 3x1 tablet/oral. - Memberikan makan tambahan - Menimbang berat badan R/ Berat badan 60 kg - Memberikan makan sesuai diit. R/ klien tampak mual, makan habis ½ porsi (4 sendok makan) - Memberikan terapi oral curlive E : - Masalah belum teratasi - Klien masih mengeluh tidak napsu makan - Makan hanya dihabiskan ¼ porsi makan.	Ira
	3	20 Mei 2006 Jam 08.⁰⁰WIB Jam 07.⁰⁰WIB Jam 10.⁰⁰WIB 21 Mei 2006 Jam 07.⁰⁰WIB	S : Klien mengeluh lelah dan sesak bila banyak bergerak O : - Klien tampak lemah - Perawatan diri seperti mandi dan makan dibantu A : Intoleransi belum teratasi P : Intervensi lanjutkan no 1,2,3 dan 4 I : - Mandikan klien R/ Klien mengatakan lebih segar setelah dimandikan - Mengobservasi TTV TD : 120/80 mmHg N : 80x/menit R : 28x/menit S : 37⁰C E : Masalah belum teratasi - Klien mengatakan aktivitas masih dibantu - Klien tampak lemah dan lemas	Ira
	4	20 Mei 2006 Jam 08.⁰⁰WIB Jam 08.⁰⁰WIB Jam 13.⁰⁰WIB Jam 18.⁰⁰WIB 21 Mei 2006 Jam 07.⁰⁰WIB Jam 07.³⁰WIB	S : Klien mengeluh perut buncit O : - Abdomen terlihat buncit - JVP 4 cm - Oedema pada kedua kaki (+) - Intake 2-3 gelas/hari 50-750 - Output 700 cc/hari A : Kelebihan volume cairan belum teratasi P : Intervensi lanjutkan no 1,2,3 dan 4 I : - Memberikan furosemid oral 1 tablet - Mencatat intake dan output, dengan hasil intake : minum 3-4 gelas dan out put : 700 cc dengan warna kuning keruh - Memberikan furosemid oral 1 tablet E : Masalah belum teratasi ditandai dengan : - Melakukan pemeriksaan EKG - Klien mengeluh perut masih buncit	Ira
	5	20 Mei 2006 Jam 08.⁰⁰WIB Jam 10.⁰⁰WIB Jam 10.¹⁵WIB Jam 11.⁰⁰WIB Jam 13.⁰⁰WIB Jam 14.⁰⁰WIB Jam 20.⁰⁰WIB 21 Mei 2006 Jam 07.⁰⁰WIB	S : Klien mengatakan nyeri pada daerah abdomen sebelah kanan atas O : - Perilaku klien hati-hati - Skala nyeri 1 (0-5) - Ekspresi wajah meringis A : Nyeri belum teratasi P : Intervensi lanjutkan no 1,2,3 dan 4 I : - Memberikan buli-buli hangat R/ klien mengatakan sakitnya berkurang - Mengkaji respon nyeri R/ nyeri sedikit berkurang - Merubah posisi dengan rentan gerak aktif dan pasif sesuai kemampuan. - Menganjurkan teknik relaksasi / napas dalam R/ klien mengatakan nyeri sedikit berkurang. - Memberikan pijat pinggang. R/ klien mengatakan nyaman - Memberikan buli-buli hangat. R/ klien merasa nyaman. E : Masalah belum teratasi ditandai dengan : - Klien mengatakan saat bergerak masih nyeri.	Ira
CATATAN PERKEMBANGAN II
2	1	21 Mei 2006 Jam 09.⁰⁰WIB Jam 10.⁰⁰WIB Jam 10.¹⁵WIB Jam 13.⁰⁰WIB Jam 14.⁰⁰WIB 22 Mei 2006 Jam 07.⁰⁰WIB	S : Klien mengatakan sesak berkurang O : - Klien tampak tidak sesak lagi - Napas tampak cepat dan dangkal - Frekuensi napas 20x/menit A : Resiko pertukaran gas teratasi sebagian P : Intervensi no 1,2,3,4 dilanjutkan I : - Mengatur posisi semi fowler R/ Klien merasakan nyaman - Mengukur TTV, dengan hasil : TD : 120/80 mmHg N : 80x/menit R : 20x/menit S : 36⁰C - Memberikan makan sesuai diit R/ Makan habis ½ porsi - Memberikan terapi digoksin - Memberikan oral digoksin E : Masalah teratasi sebagian ditandai dengan : - Klien mengatakan sesak berkurang, frekuensi napas 24x/menit	Ira
2	2	21 Mei 2006 22 Mei 2006 Jam 07.⁰⁰WIB	S : Klien mengeluh napsu makan bertambah dan mual berkurang O : - Klien sudah mau makan - Makan menghabiskan ½ porsi makan A : Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan teratasi sebagian P : Intervensi lanjutkan no 1,2,3,4 I : Jam 07.⁰⁰WIB - Memberikan makan R/ Makan menghabiskan ½ porsi Jam 07.⁰⁰WIB - Memberikan obat oral curlive 3x1 tablet/oral. Jam 09.⁰⁰WIB - Anjurkan klien minum air hangat sebelum makan. R/ Klien mengerti Jam 12.⁰⁰WIB - Memberikan makan sesuai diit R/ Klien menghabiskan makan ½ porsi Jam 13.⁰⁰WIB - Memberikan terapi oral curlive Jam 16.⁰⁰WIB - Memberikan terapi injek ranitidin 1 am Jam 19.⁰⁰WIB - Memberikan terapi oral curlive. Jam 24.⁰⁰WIB - Memberikan injek ranitidin 1 am E : Masalah teratasi sebagian dengan hasil : - Makan menghabiskan ½ porsi	Ira
3	3	21 Mei 2006 21 Mei 2006	S : Klien mengeluh lelah dan sesak saat beraktivitas O : - Klien tampak lemah - Perawatan diri dan makan dibantu A : Intoleransi aktivitas belum teratasi P : Intervensi lanjutkan no 1,2,3 dan 4 I : Jam 10.⁰⁰WIB - Mengobservasi TTV TD : 120/80 mmHg N : 80x/menit R : 28x/menit S : 36⁰C Jam 13.⁰⁰WIB E : Masalah belum teratasi - Klien mengatakan aktivitas masih dibantu oleh istri dan anaknya - Klien tampak lemah	Ira
4	4	21 Mei 2006 22 Mei 2006	S : Klien mengeluh perut buncit O : - Abdomen terlihat buncit - JVP 4 cm - Oedema pada kedua kaki (+2) - Intake 7-8 gelas/hari - Output 1500 cc/hari A : Kelebihan volume cairan belum teratasi P : Intervensi lanjutkan no 1,2,3 dan 4 I : Jam 08.⁰⁰WIB - Memberikan makan sesuai diit Jam 10.⁰⁰WIB - Mengukur lingkar abdomen R/ Hasilnya 86 cm Jam 10.⁰⁰WIB - Mencatat intake dan output, dengan hasil intake : minum 2-3 gelas dan out put : 300 cc dengan warna kuning keruh Jam 16.⁰⁰WIB - Memberikan furosemid oral 1 tablet Jam 07.⁰⁰WIB E : Masalah belum teratasi ditandai dengan : - Klien mengeluh perut masih buncit	Ira
5		22 Mei 2006 22 Mei 2006	S : Klien mengatakan nyeri hilang O : - Skala nyeri 1 (0-5) - Klien terlihat tenang A : Nyeri belum teratasi P : Intervensi lanjutkan no 1,2,3 dan 4 I : Jam 10.⁰⁰ WIB - Memberikan buli-buli hangat R/ klien mengatakan sakitnya berkurang Jam 13.⁰⁰WIB - Mengubah posisi dengan rentang gerak aktif dan pasif sesuai kemampuan R/ Klien merasa sakit berkurang Jam 14.⁰⁰WIB - Menganjurkan relaksasi / napas dalam R/ Klien merasa sakit berkurang Jam 18.⁰⁰WIB - Memberikan buli-buli hangat R/ Klien nyaman. Jam 07.⁰⁰WIB E : Masalah teratasi sebagian ditandai dengan : - Klien tampak tenang - Skala nyeri 1 (0-5)	Ira
CATATAN PERKEMBANGAN III
1	1	22 Mei 2006 22 Mei 2006	S : Klien mengatakan sudah tidak sesak lagi O : - Klien tampak tidak sesak lagi - Napas normal - Frekuensi napas 20x/menit A : Resiko pertukaran gas teratasi sebagian P : Intervensi no 1,2,3,4 dilanjutkan I : Jam 08.⁰⁰WIB - Mengaturr posisi semi fowler - Mengukur TTV, dengan hasil : TD : 120/80 mmHg N : 80x/menit R : 28x/menit S : 36⁰C Jam12.⁰⁰WIB - Memberikan makan sesuai diit Jam 13.⁰⁰WIB - Memberikan terapi oral digoksin Jam 07.⁰⁰WIB E : Masalah teratasi sebagian ditandai dengan : - Klien mengatakan sesak berkurang, frekuensi napas 20x/menit	Ira
2	2	22 Mei 2006 23 Mei 2006	S : Klien mengatakan makan bertambah dan mual berkurang O : - Klien sudah mau makan - Makan menghabiskan ½ porsi makan A : Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan teratasi P : Intervensi lanjutkan no 1,2,3,4 I : Jam 07.⁰⁰WIB - Memberikan makan R/ Makan menghabiskan ½ porsi Klien mengatakan tidak mual lagi Jam 12.³⁰WIB - Memberikan obat oral curlive 3x1 tablet/oral. Jam 16.³⁰WIB - Memberikan terapi injek ranitidin Jam 19.⁰⁰WIB - Memberikan makanan tambahan R/ Menghabiskan 2 ½ potong kue. Jam 07.⁰⁰WIB E : Masalah teratasi sebagian dengan hasil : - Makan menghabiskan ½ porsi	Ira
3		22 Mei 2006 22 Mei 2006	S : Klien mengeluh lelah dan sesak banyak bergerak O : - Klien tampak lemah - Perawatan diri seperti makan dan madi dibantu A : Intoleransi aktivitas belum terjadi P : Intervensi lanjutkan no 1,2,3 dan 4 I : Jam 10.⁰⁰WIB - Mengobservasi TTV TD : 120/80 mmHg N : 84x/menit R : 20x/menit S : 36⁰C Jam 14.⁰⁰WIB E : Masalah belum teratasi - Klien mengatakan aktivitas masih dibantu oleh istri dan anaknya	Ira
4	4	22 Mei 2006 22 Mei 2006	S : Klien mengeluh perut buncit O : - Abdomen terlihat buncit - JVP 4 cm - Oedema pada kedua kaki (+1) - Intake 3-4 gelas/hari 750-1000 cc - Output 800 cc/hari A : Perubahan volume cairan belum teratasi P : Intervensi lanjutkan no 2 dan 4 I : Jam 08.⁰⁰WIB - Memberikan makan sesuai diit Jam 09.⁰⁰WIB - Mengkaji tingkat JVP R/ Dengan hasil 4 cm Jam 10.⁰⁰WIB - Mengobservasi TTV TD : 120/80 mmHg N : 84x/menit R : 20x/menit S : 36⁰C Jam 14.⁰⁰WIB - Menghitung intake out put Jam 16.⁰⁰WIB - Memberikan obat purosemid Jam 07.⁰⁰WIB E : Masalah belum teratasi ditandai dengan : - Klien mengeluh perut masih buncit	Ira
5	5	22 Mei 2006 22 Mei 2006	S : Klien mengatakan nyeri berkurang O : - Skala nyeri 1 (0-5) - Klien tampak tenang A : Nyeri belum teratasi P : Intervensi lanjutkan no 1,2,3 dan 4 I : 10.00 WIB - Menganjurkan napas dalam R/ Klien mengatakan nyeri berkurang Jam 11.⁰⁰WIB - Memberi pijatan punggung Jam 12.⁰⁰WIB - Mencatat intake dan output, dengan hasil intake : minum 3-4 gelas dan out put : 750-1000 cc dengan warna kuning keruh Jam 14.⁰⁰WIB - Mengubah posisi senyaman mungkin Jam 16.⁰⁰WIB - Memberikan buli-buli hangat - Memberikan pijatan punggung R/ klien mengatakan sakit berkurang Jam 07.⁰⁰WIB E : Masalah teratasi sebagian ditandai dengan hasil: - Klien tampak tenang - Skala nyeri 1 (0-5)	Ira
CATATAN PERKEMBANGAN IV
1	1	22 Mei 2006 23 Mei 2006	S : Klien mengatakan sesak berkurang O : - Klien tampak tidak sesak lagi - Frekuensi napas 20x/menit A : Resiko pertukaran gas teratasi sebagian Jam 01.⁰⁰WIB P : Intervensi dihentikan Pasien (+)	Ira
2	2	22 Mei 2006 23 Mei 2006	S : Klien mengatakan makan bertambah dan mual berkurang O : - Klien sudah mau makan - Makan menghabiskan ½ porsi makan A : Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan teratasi Jam 01.⁰⁰WIB P : Intervensi dihentikan Pasien (+)	Ira
3	3	23 Mei 2006 23 Mei 2006	S : Klien mengeluh lelah dan sesak banyak bergerak O : - Klien tampak lemah - Perawatan diri seperti makan dan madi dibantu A : Intoleransi aktivitas belum terjadi Jam 01.⁰⁰WIB P : Intervensi dihentikan Pasien (+)	Ira
4	4	22 Mei 2006 23 Mei 2006	S : Klien mengeluh perut buncit O : - Abdomen terlihat buncit - JVP 4 cm - Oedema pada kedua kaki (+1) - Intake 3-4 gelas/hari 750-1000 cc - Output 800 cc/hari A : Perubahan volume cairan belum teratasi Jam 01.⁰⁰WIB P : Intervensi dihentikan Pasien (+)	Ira
5	5	22 Mei 2006 23 Mei 2006	S : Klien mengatakan nyeri berkurang O : - Skala nyeri 1 (0-5) - Klien tampak tenang A : Nyeri belum teratasi Jam 01.⁰⁰WIB P : Intervensi dihentikan Pasien (+)	Ira

B. Pembahasan

Setelah melakukan asuhan keperawatan penulis akan membahas tentang masalah yang ditemukan selama melaksanakan asuhan keperawatan pada Tn J dengan gangguan sistem kardiovaskuler akibat gagal jantung di ruang Cempaka RSUD.R Syamsudin SH Kota Sukabumi, dibandingkan dengan teori penulis berusaha memberikan pelayanan keperawatan seoptimal mungkin dan menerapkan asuhan dan menerapkan asuhan keperawatan dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan secara komprehensif.

Pada bagian ini juga akan diuraikan mengenai kesulitan-kesulitan yang ditemukan penulis selama melakukan asuhan keperawatan pada Tn J dengan ganguan gagal jantung dan cara mengatasi kesulitan-kesulitan tersebut. Agar lebih mudah penulis menggunakan pendekatan proses keperawatan sebagai bahan acuan.

Pengkajian

a. Pengumpulan Data

Tekhnik pengumpulan data digunakan penulis dalam pengumpulan data dengan teknik wawancara, observasi dan pemeriksaan fisik. Penulis melakukan wawancara kepada klien dan keluarga serta konsultasi kepada perawat ruangan tentang kondisi kesehatan klien.

Pada saat melakukan pengkajian penulis melihat klien melakukan aktivitas ke kamar mandi padahal klien perlu bedrest, mungkin perawat ruangan kurang mengatasi. Pada pemeriksaan fisik dimulai inspeksi, palpasi, perkusi dan asukultasi.

Pada saat pengkajian pada Tn J ada keluhan sesuai dengan teori, yaitu: sesak, penurunan nafsu makan, kelebihan volume cairan, intoleransi aktivitas dan nyeri. Namun data penunjang diagnostik hanya didukung oleh pemerisaan Laboratorium dan Rekam EKG. Sedangkan dalam tinjauan teoritis untuk menegakkan diagnosa gagal jantung perlu dilakukan penunjang dan diagnostik lainnya, seperti : foto rontgen toraks, ekokardiogram, kateterisasi, namun hal tersebut tidak dilakukan karena dokter yang menanganinya tidak menjadwalkan untuk pemeriksaan penunjang diagnostik kembali.

b. Analisa Data

Pada tahap pengkajian terakhir pengkajian adalah analisa data untuk menemukan diagnosa keperawatan yang muncul pada Tn J, proses analisa adalah menghubungkan antara data yang diperoleh dengan konsep teori.

Diagnosa Keperawatan

Hasil pengkajian pada Tn, penulis menemukan 5 diagnosa keperawatan adalah :

a. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan penurunan suplay O²

b. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan nafsu makan.

c. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan dan kelelahan

d. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan peningkatan osmotik kapiler.

e. Nyeri abdomen berhubungan adanya proses peradangan.

Diagnosa keperawatan yang tidak muncul pada saat pengkajian sedangkan secara teoritis ada yaitu :

a. Curah jantung menurun berhubungan dengan kontraktilitas miokard, kemungkinan masalah ini sudah teratasi mengingat klien sudah di rawat selama 5 hari dan mendapatkan terapi digoksin.

b. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama, untuk masalah ini tidak ditemukan data-data yang mengarah pada kerusakan integritas kulit.

c. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen atau kebutuhan, kelelahan, ditandai dengan kelemahan.

d. Perubahan status nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan gangguan absorpsi zat-zat besi sekunder terhadap penurunan curah jantung.

e. Resiko tinggi kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran kapiler paru

f. Resiko tinggi kerusakan pertukaran integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama.

g. Kekurangan pengetahuan mengenai kondisi, program pengobatan berhubungan dengan pemahaman atau kesalahan persepsi tentang hubungan fungsi jantung ditandai dengan pertanyaan masalah atau kesalahan atau persepsi dan terulangnya episode gagal jantung yang dapat dicegah.

Perencanaan

Pada tahap perencanaan penulis tidak mengalami kesulitan karena adanya literatur tentang asuhan keperawatan pada klien gagal jantung, namun penulis mengalami kesulitan dalam menentukan kriteria waktu mengingat kompleksnya masalah yang dialami klien, akan tetapi hal tersebut dapat diatasi dengan memprioritaskan nutrisi dan menyarankan klien untuk tetap berada di tempat tidur.

Implementasi

Pelaksanaan mengacu pada rencana yang telah disusun, implementasi yang penulis lakukan selama perawatan Tn J untuk mengatasi dalam pemenuhan kebutuhan klien secara komprehensif sehingga untuk mengatasinya penulis bekerja sama dengan perawat ruangan dan tim kesehatan lain. Koordinasi dengan perawat ruangan cukup baik yaitu dengan adanya pergantian dinas sehingga penulis dapat melimpahkan rencana tindakan kepada perawat yang dinas selanjutnya untuk melakukan intervensi selanjutnya.

Kesulitan-kesulitan yang penulis temukan selama melaksanakan asuhan keperawatan yaitu dalam melaksanakan tindakan keperawatan mengingat klien sering mengeluh sesak bila terlalu banyak beraktivitas maka waktu tindakan disesuaikan dengan keadaan klien dan kontrak waktu bersama klien, dan penulis masih merasa kesulitan pada saat menghitung intake out put karena ruangan masih kurang memperhatikan.

Evaluasi

Selama 5 hari melakukan asuhan keperawatan pada Tn J dengan gangguan sistem kardiovaskuler akibat gagal jantung, 5 masalah dapat teratasi

a. Pola napas tidak efektif

b. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan

c. Intoleransi aktivitas

d. Kelebihan volume cairan

e. Nyeri

Adapun yang belum teratasi seluruhnya yaitu intoleransi aktivitas dan kelebihan volume cairan yang kemungkinan dikarenakan penumpukan cairan yang sangat berlebihan pada abdomen dan klien bersedia untuk melakukan aktivitas di tempat tidur atau dibantu, seperti mandi, BAK dan BAB dan makan. Setelah dilakukan perawatan selama 6 hari atau 5 diagnosa yang muncul pada tujuan dapat teratasi, walaupun ada yang sebagian teratasi karena tujuan dalam perencanaan sudah tercapai.