A.
Tinjauan Kasus
I. Pengkajian
a. Data Demografi
1. Data Klien
o
Nama : Tn. D
o
Umur : 47 Th
o
Jenis
Kelamin :
Laki-laki
o
Pendidikan
: Sekolah Dasar
o
Pekerjaan
: Buruh
o
Status
Perkawinan : Kawin
o
Agama
:
Islam
o
Suku
/ Bangsa : Sunda /
Indonesia
o
Alamat :
Jalan Selabintana RT 02/05
o
No.
RM / CM : 80 50
92
o
Dx
Medis :
Diabetes Mellitus Tipe 1
o
Tgl
masuk : 30
Juli 2005
o
Tanggal
dikaji : 19 Agustus 2005
2. Data Penanggung Jawab
o
Nama : Ny. E
o
Umur : 39 Th
o
Alamat :
Jalan Selabintana RT 02/05
o
Hubungan
Dengan Pasien : Istri
o
Pendidikan : Sekolah Menengah
Pertama
o
Pekerjaan : Ibu Rumah
Tangga
B. Riwayat
Kesehatan
1. Alasan Masuk Perawatan:
Istri klien mengatakan awalnya klien dicabut gigi oleh
dokter dipuskesmas. Sesudah di cabut gigi 3 hari kemudian klien mengalami
bengkak pada rahang bawah sekitar mulutnya Selama ± 2 bulan kondisi klien
semakin parah maka pada tanggal 30 juli 2005 keluarga membawanya ke RSUD R.
SYAMSUDIN ,SH. Kota Sukabumi.
2.
Keluhan
Utama :
Klien mengeluh luka
di daerah mandibula dan dada sebelah kiri yang tampak masih basah dan bernanah.
3.
Riwayat
Kesehatan Sekarang.
Pada
saat pengkajian tanggal 18 Agustus 2005 klien mengeluh luka masih basah, dan
bernanah. Tampak luka nekrotik di dada
kiri dengan diameter ± 10 cm × 5 cm dengan kedalaman ± 2 cm. Luka masih tampak
basah dan mengeluarkan nanah bila klien banyak bergerak. Klien mengatakan
merasa nyaman bila verban lukanya diganti.
4.
Riwayat
Kesehatan Masa Lalu
Menurut penuturan istri klien diabetes mellitus sejak ± 4 tahun yang lalu tetapi tidak
pernah dikontrol dan klien pernah dirawat di RS dengan kasus demam
berdarah ± 5 tahun yang lalu.
5.
Riwayat
Kesehatan Keluarga
Pada
saat dikaji klien dan keluarga mengatakan bahwa dalam keturunan klien tidak
diketahui adanya penyakit yang sama seperti klien.
.
Keterangan:
Klien Mati
Tinggal serumah
C. Data Biologis dan Fisiologis
1. Pola Aktifitas Harian
No
|
Data Biologis
|
Sebelum Sakit
|
Selama di RS
|
1.
2.
3.
4.
5.
|
Pola Nutrisi
- Makan
-
Minum
Pola Eliminasi
- BAB
- BAK
Pola Istirahat dan Tidur
- Tidur siang
- Tidur malam
Pola personal hugien
- Mandi
- Gosok gigi
- Mencuci
rambut
Pola aktivitas
|
Makan 3x/hr,
1Porsi dihabiskan dengan makanan tambahan lauk pauk dan buah-buahan tidak ada
pantangan dalam makan dan tidak ada alergi terhadap makanan.
Klien minum 6-7
gelas sehari, minum air putih
Klien BAB 1´sehari
Konsistensi lembek warna kuning dan bau khas
BAK 7-8´ sehari tida ada kesulitan saat Bak bau khas warna
urine kuning jernih
Klien mengatakan
tidak pernah tidur siang
Klien mulai tidur
malam jam 20.30 –04.30WIB
Klien mandi 2´ sehari
Klien gosok gigi 2´ sehari
Klien keramas 2´ seminggu
Klien bekerja sebagai pembuat alat-alat rumah tangga (
mebel)
|
Diit DM :1900 kkal
Klien makan 3´ sehari, ¼ porsi, diit bubur nasi, sayuran dan tempe
buah pepaya.
Klien minum 7-8 gelas sehari dengan air putih
BAB selama 2 minggu hanya 2´ konsistensi lembek dan kehitaman
BAK 7-9´ sehari tida ada keluhan saat BAK warna urine kuning
jernih
Klien tidur siang
tidak tentu
Klien mulai tidur malam
jam 21.00- 05 30 WIB
Klien hanya di lap 1´ sehari
Klien belom gosok gigi tetap hanya oral hygine
Belum pernah mencuci rambut.
Klien hanya berbaring di tempat tidur saja.
|
2.
Pemeriksaan Fisik
a.
Peanampilan Umum:
Compos
Mentis, klien dapat merespon dengan tepat terhadap stimulus, orientasi terhadap
lingkungan, orang, waktu dan tempat respon motorik 6, verbal 5, mata 4, nilai
GCS 15 .
*.
Tanda-Tanda Vital
T : 120 / 80 mmHg
P : 120 x /mnt
R : 24 x / mnt
S : 37 0
C
Status gizi
TB: 170 cm BB: 50
kg
b.
Hasil pemeriksaan.
1.
Sistem Pernapasan
Pada saat dikaji bentuk hidung simetris, lubang
hidung kotor,dan banyak bulunya pernapasan terdengar vesikular (R: 24 x/mnt).
Tidak ada bunyi napas tambahan, Bentuk dada simetris dan tidak terdapat
kebiruan dibibir dan jari kuku.
2.
Sistem
Kardiovaskuler
Pada
saat dikaji konjungtiva pucat. irama jantung teratur, tidak ada bunyi jantung
tambahan,tidak terdengar suara mur-mur dan jantung S1 dan S2
terdengar murni leguler TD 120 / 80 mmHg. CRT (Cafilary Repil Time) kembali
dalam 3 detik, N : 120 x/mnt.
3. Sistem
Pencernaan
Pada
saat dikaji klien tampak pucat, mulut kotor , tidak ada lesi pada bibir, bibir
kering, lidah kotor, gigi geraham bawah tidak ada yang sebelah kiri, tidak
terjadi tonsilitis, bentuk perut datar dan bising usus (12 x/mnt) selama di RS
pernah BAB hanya 2 kali saat di palpasi
tidak terdapat nyeri tekan nyeri lepas.
4. Sistem Perkemihan
Klien
tidak terpasang dower kateter frekwensi berkemih 7-9 kali perhari dengan warna
kuning dan bau khas, tida ada kesulitan
pada saat berkemih tida distensi kandung kemih maupun hematuria.
5. Sistem Persyarafan
Tes Nervus
1. Nervus I Olpakttorius
Dengan keadaan mata
klien tertutup klien dapat membedakan antara wangi jeruk dan wangi kopi.
2. Nervus II Optikus
Mata klien masih
jelas untuk membaca papan nama pada jarak ± 50 cm
3. Nervus III,IV,VI ( Okulomotoris,
trechlearis,abdusen.)
Klien
dapat menggerakan bola matnya kesegala arah dengan baik dan pupil klien
kontriksi saat di beri rangsang cahaya.
4. Nervus V trigmus
Klien dapat
merasakan usapan halus pada pipinya dan klien dapat membedakan rasa asin dan
manis saat matanya di tutup serta klien dapat tersenyum.
5. Nervus VII. Fasialis
Klien dapat
membedakan rasa asin, manis dan klien dapat tersenyum.
6. Nervus Vestibula acustikus
Klien
dapat mendengarkan gesekan kertas sejauh ± 30 cm.
7. Nervus IX,X. Galsopharinglus dan vagus
Klien dapat menelan
makanan dapat menjulurkan lidahnya walaupun sedikit.
8. Nervus XI. Aksesorius
Klien tidak dapat
menggerakan bahu serta kepalanya.
9. Nervus XII. Hipoglosus.
Lidah
klien dapat menggerakan lidahnya kekiri dan kekan
f. Sistem Muskulo
Skeletal
Ekstremitas atas
Pada
saat dikaji bentuk simetris, ROM dapat dapat bergerak kesegala arah, tidak ada
oedema, jari lengkap.
Ekstremitas bawah
Pada saat dikaji bentuk simetris, tidak ada oedema, tidak ada lesi, tidak
ada sianosis, tidak ada varises dan kekuatan otot:
4
|
4
|
4
|
4
|
g. Sistem endokrin
Klien
mengalami gangguan system endokrin tidak ada pembesaran tiroid terdapat
defisiensi kadar insulin dengan nilai GDS: 279 mg/dl pada tanggal 17 Agustus
2005.
h. Sistem Integumen
Pada
saat dikaji rambut klien tampak kotor dan berminyak, kulit kepala kotor
penyebaran kulit merata, warna kulit sawo matang, terdapat luka pada mandibula
dengan diameter ± 10 cm× 5cm dengan kedalaman
2cm, suhu tubuh 37º C turgor elastis, terdapat hiperpigmentasi daerah
luka, tidak ada oedema, kuku pada tangan dan kaki panjang dan kotor ada
clubbing finger pada jari kaki.
i. Sistem
Penglihatan
Pada
saat dikaji refleks pupil baik, bentuk pupil isokor. Kiri dan kanan 0,3 mm.
Penglihatan klien dapat membaca ± 50 cm.seklera pucat tidak ada edema
palpebra.dan konjungtiva merah muda.
D. Data Psikososial
a.Data sosial
Klien
adalah seorang ayah dari empat orang anak, klien cukup kooperatif terhadap
perawatan yang diberikan klien dapat berkomunikasi dengan pasien lain, hubungan
klien dengan perawat baik dan dapat bekerjasama.
b.Data Psikologis
Emosi
klien stabil klien belum paham betul tentang penyakitnya, klien bertanya apakah
penyakitnya bisa sembuh dan klien bertanya apakah penyakitnya menular keorang
lain .
Konsep Diri:
1. Gambaran
diri
klien
menerima keadaan tubuhnya sekarang yang sekarang ini.
2.
Ideal diri
Klien
mengatakan ingin cepat sembuh ingin kembali kumpul dengan keluarga dan
masnyarakat sekitar klien.
3.
Harga diri
Klien
mengatakan tidak merasa rendah diri dengan keadanya sekarang ini.
4.
Peran
diri
Klien
seorang suami dan seorang bapak dari keempat anaknya. Klien mengatakan perannya
tidak terganggu karena istri dan anak-anaknya selalu menemaninya.
E. Data
Spritual
Pada
saat dikaji keluarga klien mengatakan bahwa klien beragama islam dan sangat
percaya akan adanya Allah SWT. Selalu beribadah 5 waktu dan aktif juga di
pengajian masjid, dan sekarang keluarga klien selalu berdoa akan kesembuhannya
dan berharap untuk cepat pulang.
F.
Pemeriksaan Penunjang
1. Farmakotherafi
Tanggal
Data laboratorium
Hasil
Nilai Normal
11-08-‘05
14-08-‘05
Hemoglobin
Jumlah Leukosit
Trombosit
Glukosa sewaktu
Hemoglobin
Jumlah Leukosit
Trombosit
Glukosa sewaktu
11,6 g/dl
12.300 /ul
353.000 /ul
119 /dl
10,7 g/dl
8000 /ul
258.000 /ul
230 /dl
P: 12-16 g/dl
L: 14-18 g/dl
Dewasa: 7000-17000/ul
Bayi: 1000-1700/ul
150.000-350-000 /ul
<120 / dl
P: 12-16 g/dl
L: 14-18 g/dl
Dewasa: 7000-17000/ul
Bayi: 1000-1700/ul
150.000-350-000 /ul
<120 /dl
Tanggal
|
Data laboratorium
|
Hasil
|
Nilai Normal
|
11-08-‘05
14-08-‘05
|
Hemoglobin
Jumlah Leukosit
Trombosit
Glukosa sewaktu
Hemoglobin
Jumlah Leukosit
Trombosit
Glukosa sewaktu
|
11,6 g/dl
12.300 /ul
353.000 /ul
119 /dl
10,7 g/dl
8000 /ul
258.000 /ul
230 /dl
|
P: 12-16 g/dl
L: 14-18 g/dl
Dewasa: 7000-17000/ul
Bayi: 1000-1700/ul
150.000-350-000 /ul
<120 / dl
P: 12-16 g/dl
L: 14-18 g/dl
Dewasa: 7000-17000/ul
Bayi: 1000-1700/ul
150.000-350-000 /ul
<120 /dl
|
Tanggal dan Jam
|
Data laboratorium
|
Hasil
|
Therapi insulin
|
02-08-‘05
12.00
16.00
22.00
03-08-‘05
06.00
10.00
16.00
22.00
04-08-‘05
06.00
10.00
16.00
22.00
04.00
05-08-‘05
09.00
15.00
21.00
06-08-‘05
04.00
12.00
24.00
07-08-‘05
12.00
18.00
24.00
08-08-‘05
06.00
18.00
24.00
06.00
09-08-‘05
16.00
10-08-‘05
06.00
12.00
18.00
11-08-‘05
24.00
06.00
12.00
12-08-‘05
24.00
06.00
12.00
18.00
13-08-‘05
06.00
12.00
18.00
14-08-‘05
24.00
06.00
12.00
15-08-‘05
06.00
17.00
17-08-‘05
06.00
12.00
17.00
19-08-‘05
06.00
|
Siang
Sore
Malam
Pagi
Siang
Sore
Malam
Pagi
Siang
Sore
Malam
Pagi
Pagi
Sore
Malam
Pagi
Siang
Malam
Siang
Sore
Malam
Pagi
Sore
Malam
Pagi
Sore
Pagi
Siang
Sore
Malam
Pagi
Siang
Malam
Pagi
Siang
Sore
Malam
Siang
Sore
Malam
Pagi
Siang
Pagi
Siang
Pagi
Siang
Sore
Pagi
|
355
457
336
142
274
249
231
231
217
240
265
240
215
90
139
182
282
216
188
74
83
137
221
83
79
122
203
215
140
106
119
113
158
122]
152
101
130
192
116
128
143
230
142
277
277
252
279
155
|
20 Unit
20 Unit
16 Unit
_ unit
12 Unit
8 Unit
8 Unit
8 Unit
8 Unit
8 Unit
12 Unit
8 Unit
8 Unit
_ Unit
_ Unit
4 Unit
12 Unit
8 Unit
4 Unit
_ Unit
_ Unit
_ Unit
8 Unit
_ Unit
_ Unit
_ Unit
8 Unit
8 Unit
_ Unit
_ Unit
_ Unit
_ Unit
4 Unit
_ Unit
4 Unit
_ Unit
_ Unit
4 Unit
_ Unit
_ Unit
_ Unit
8 Unit
_ Unit
4 Unit
12 Unit
4 Unit
12 Unit
4 Unit
|
Ketetapan pemberian insulin
Gula darah sewaktu
|
Terapi insulin
|
60_<150
151_200
200_250
251_300
301_350
|
_ Unit
4 Unit
8 Unit
12 Unit
16 Unit
|
2.
Prosedur diagnostik medik
Pengobatan di RS
tanggal 18 Agustus 2005
Infus NaCl
Parenteral 20 tts/mnt
Orasic 2
x 1 amp IV
Cefotaxim 2 x 1gr IV
Ulceranin
2 x 1 amp IV
Glibenclamide 2 x 1 tab Oral
Garamicin 1 amp dalam 1 labu NaCL untuk
kompres luka
Pengobatan dirumah
tanggal 20 Agustus 2005
Clindamycin 3 × 1 tab Oral
Ciprofloxacin 2 × 1 tab Oral
Neurodex 2 × 1 tab Oral
Glibenclamide 2 × 1 tab Oral
Ethigent 2 × 1 tab Oral
Oxoferin tetes untuk luka
ANALISA DATA
No.
|
Data
|
Penyebab
|
Masalah
|
1.
|
DS :
Klien mengatakan
lukanya masih basah dan bernanah.
DO :
-
Terdapatnya luka gangren pada daerah mandibula
-
GDS: 230 mg/dl, leukosit 8000 ul
- Terdapatnya nanah/ pus
- Luas luka ± panjang 10 cm lebar 5cm
kedalaman 2cm
- TTV
TD: 120/80 mmHg
P : 120 ×/mnt
R : 24 ×/mnt
S : 37º C
|
Kadar insulin dalam darah rendah
¯
Kadar glukosa dalam darah tinggi
¯
Osmolaritas darah meningkat
¯
O2 kejaringan periper kurang adekuat
¯
Luka susah sembuh/ luka terbuka
¯
Invasi kuman
¯
Infeksi
¯
Resiko penyebaran infeksi
|
Resti Penyebaran Infeksi kedaerah lain.
|
2.
|
DS :
-
Klien mengatakan badannya terasa gatal.
DO :
-
Tampak kulit berbintik-bintik merah dan
lecet.
-
Klien tampak
menggaruk badannya.
|
Peningkatan kadar gula dalam darah.
↓
Penebalan membran dasar kapiler.
↓
Gangguan sirkulasi darah perifer.
↓
Gangguan hantaran elektrolit.
↓
Kerusakan sel endotel
↓
Mencetuskan reaksi imun dan peradangan.
↓
Merangsang pengeluaran histamin.
↓
Gatal.
↓
Digaruk.
↓
Integritas kulit terganggu.
|
Kerusakan integritas kulit.
|
3.
|
DS : -Klien mengatakan
mual
DO :
- Napsu makan klien menurun
- Porsi makan hanya habis ¼ porsi
-
Bising usus 6×/menit
- -
TB: 170 cm BB:50 kg
- -
Klien kelihatan tampak mual
|
Intake
nutrisi kurang
¯
Peningkatan
HCL
¯
Mual,anorekia
¯
Nutrisi
kurang dari kebutuhan
|
Perubahan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
|
4.
|
DS:
- Klien mengatakan tubuhnya terasa lemas
DO :
- Klien hanya dilap
oleh keluarga
- Tercium bau tak sedap
saat berbicara/ bau keton
- Kebutuhan ADL seperti makan minum mandi klien dibantu oleh keluarga
dan perawat
|
Intake
nutrisi menurun
¯
Metabolisme
menurun
¯
Energi
menurun
¯
Kelemahan
fisik
¯
Defisit
perawatan diri
|
Defisit perawatan diri
|
5.
|
DS:
- Klien dan keluarga tidak tahu cara
merawat luka dengan baik dan benar
DO
- Klien dan keluarga tampak bingung
karna tak mampu merawat luka dirumah
- Klien
selalu bertanya tentang perawatan luka yang baik dan benar
|
Kurang
informasi
¯
Kesalahan
informasi
¯
Ketidaktahuan
¯
Kurang
pengetahuan
|
Kurang pengetahuan
|
Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas
1.
Resti penyebaran infeksi kedaerah lain
berhubungan dengan adanya luka terbuka
2.
Kerusakan integritas kulit dan jaringan
berhubungan dengan reaksi imun dan peradangan
3.
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan adanya mual
4.
Defisit perawatan diri berhubungan dengan
kelemahan fisik
5.
Kurang pengetahuan berhubungan dengan
ketidaktahuan tentang perawatan luka.
PERENCANAAN KEPERAWATAN
No
|
Masalah Perawatan
Hasil yang
Diharapkan
|
Rencana Intervensi
Rasional
1.
|
Resti penyebaran
Infeksi kedaerah lain berhubungan
dengan adanya luka terbuka, ditandai dengan :
DS :
- Klien mengatakan luka masih basah dan
mengeluarkan nanah.
DO :
-Tampak
luka nekrotik di mandibula dengan
diameter ± 10 cm x 5 cm × 2 cm.
- Luka masih tampak basah dan mengeluarkan pus.
-
Luka tampak berwarna merah..
-
TTV
TD : 120/80 mmHg
P : 120×/mnt
R : 24×/mnt
S : 37° C
|
Tupan :
Luka kering dan bersih, tidak
terlihat tanda-tanda penyebaran infeksi setelah 5 hari perawatan
Tupen :
Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, penyebaran
infeksi tidak terjadi dengan kriteria :
- Luka bersih dan tidak kotor.
- Tumbuh jaringan baru.
- Disekitar luka tidak terjadi pembengkakan.
- Luka mulai mengering.
- TTV dalam batas normal
s TD: 120/80 menit
s N : 80xmenit
s S : 36-370 C
s R : 18-20xmenit
- Leukosit : 4000-11.000 mm3.
|
1.
Monitor TTV tiap 8 jam.
2.
Kaji keadaan luka dari tanda-tanda infeksi.
3.
Gunakan teknik aseptik dan antiseptik
setiap melakukan tindakan ganti verban.
4.
Ganti balutan 2 kali sehari (pagi dan sore)
dengan menggunakan alat steril.
5.
Kolaborasi berikan antibiotik metronidazole
500 mg per infus 2 kali/hari sesuai
dengan program pengobatan.
6.
Kolaborasi dengan tim kesehatan lain
(laboratorium) untuk pemeriksaan kadar leukosit.
7.
Pertahankan teknik aseptic pada prosedur invasive
seperti pemasangan infus pemberian obat intra vena dan memberikan perawatan
pemeliharaan lakukan pengobatan melalui IV sesuai indikasi.
|
1.
Adanya peningkatan salah satu TTV merupakan
tanda adanya gejala infeksi.
2.
Memonitor keadaan luka dari tanda-tanda
infeksi.
3.
Teknik aseptik dan antiseptik dapat
mencegah pertumbuhan kuman sehingga penyebaran infeksi dapat dicegah.
4.
Mengganti balutan agar luka tetap bersih
yang berguna untuk mencegah terjadinya kontaminasi.
5.
Antibiotik merupakan obat untuk mencegah
atau mengatasi infeksi dengan cara membunuh kuman yang masuk.
6.
Adanya peningkatan leukosit merupakan salah
satu tanda adanya infeksi.
7.
Kadar glukosa yang tinggi dalam darah akan menjadi
media terbaik bagi pertumbuhan kuman.
|
No
|
Masalah Perawatan
Hasil yang
Diharapkan
|
Rencana Intervensi
Rasional
2.
|
Kerusakan
integritas kulit dan jaringan
berhubungan dengan reaksi imun dan peradangan, ditandai dengan :
DS :
-
Klien mengatakan badannya terasa gatal.
DO :
- Klien
tampak menggaruk badanya
-
Tampak kulit berbintik-bintik merah dan lecet
|
Tupan : Kerusakan integritas
kulit teratasi setelah 5 hari perawatan.
Tupen :
Kerusakan integritas kulit berkurang dalam waktu 3 x 24 jam perawatan
dengan kriteria :
1.
Bintik-bintik dan luka lecet berkurang.
2.
Klien tidak menggaruk-garuk badannya.
3.
Klien mengetahui penyebab gatalnya.
4.
Gatal berkurang.
|
1.
Kaji tingkat rasa gatal yang dirasakan
klien.
2.
Observasi luka lecet.
3.
Anjurkan pada klien untuk menggunakan
pakaian yang longgar dari bahan yang lembut dan menyerap keringat.
4.
Berikan perawatan kulit dengan menaburi
salicyl talk.
5.
Beri penjelasan pada klien bila daerah yang
gatal jangan digaruk, dan jelaskan penyebab rasa gatal.
|
1.
Membantu dalam merencanakan tindakan
keperawatan.
2.
Mengetahui tingkat kerusakan integritas
kulit.
3.
Pakaian yang ketat dan kasar akan
memperparah keadaan kulit yang lecet.
4.
Membantu mempercepat proses penyembuhan.
5.
Mencegah luka lebih luas dan dalam.
|
No
|
Masalah Perawatan
Hasil yang
Diharapkan
|
Rencana Intervensi
Rasional
3.
|
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh berhubungan dengan ketidakcukupan insulin ditandai dengan :
DS :
-
Klien mengatakan mual
DO:
-
Nafsu makan klien menurun
- Porsi makan klien hanya habis ¼
porsi
- Bisisng usus 6 ×/menit
- TB: 70 cm BB: 50 kg
- Klien tampak mual.
|
Tupan :
Nutrisi kurang dari kebutuhan tidak terjadi setelah 5 hari perawatan.
Tupen :
Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3 x 24 jam :
- Gula darah puasa : 70-100 mg/ dl.
- Gula darah post 2 jam puasa <140 mg/ dl.
- Klien memahami tentang pentingnya pemeriksaan gula darah.
- Klien dan keluarga mengatahui tentang diit khusus penderita diabetes.
|
1.
Timbang berat badan setiap hari atau sesuai
indikasi.
2.
Tentukan program diet dan pola makan pasien
dan bandingkan dengan makanan yang dapat dihabiskan pasien.
3.
Identifikasi makanan yang disukai/
dikehendaki termasuk kebutuhan etnik/ kultural.
4.
Libatkan keluarga pasien pada perencanaan.
Makan sesuai indikasi
5.
Berikan terapi insulin sesuai indikasi.
6.
Lakukan konsultasi dengan ahli diet. Diit
DM 1900 Kkal.
7.
Jelaskan pentingnya pemeriksaan gula darah
secara berkala.
8.
Diskusikan tentang rencana diit.
|
1.
Mengkaji pemasukan makanan yang adekuat.
2.
Mengidentifikasi kekurangan dan penyimpanan
dari kebutuhan terapeutik.
3.
Jika makanan yang disukai pasien dapat
dimasukan dalam perencanaan makan, kerjasama dapat diupayakan setelah pulang.
4.
Meningkatkan rasa keterlibatannya,
memberikan informasi pada keluarga untuk memahami kebutuhan nutrisi pasien.
5.
Insulin dapat menetralisir glukosa dalam
darah
6.
Sangat bermanfaat dalam penghitungan dan
penyesuaian diet untuk memenuhi kebutuhan nutrisi pasien.
7.
Membantu menciptakan gambaran nyata dari
keadaan klien.
8. Membantu klien dalam
merencanakan makan serta mentaati diit yang diprogramkam.
|
No
|
Masalah Perawatan
Hasil yang
Diharapkan
|
Rencana Intervensi
Rasional
4.
|
Depisit perawatan diri berhubungan dengan lelemahan fisik yang ditandai
dengan:
DS:
- Klien mengatakan tubuhnya
terasa lemas
DO :
- Kuku klien tampak panjang dan kotor
- Klien haya dilap oleh keluarga
- Tercium bau tak sedap sat berbicara
- Kebutuhan ADL seperti makan minum mandi klien dibantu oleh keluaga
dan perawat
|
Tupan :
Defisit perawatan diri teratasi setelah 5 hari perawatan.
Tupen :
Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3x24 jam kebutuhan perawatan
diri klien terpenuhi dengan kriteria :
- Klien dapat melakukan perawatan diri (mandi, gosok gigi) secara mandiri.
- Badan klien bersih, rambut bersih, kuku pendek dan bersih.
- ROM tidak terbatas.
- Klien memahami tentang pentingnya manfaat personal hygiene.
|
1.
Kaji kemampuan klien dalam menolong dirinya
sendiri, seperti mandi dan gosok gigi.
2.
Berikan bantuan sesuai kebutuhan.
3.
Berikan dukungan jika klien berusaha untuk
melakukan perawatan diri.
4.
Jelaskan pada klien dan keluarga tentang
pentingnya personal hygiene. Seperti mandi dan gosok gigi.
|
1.
Membantu dalam merencanakan pemenuhan
kebutuhan secara mandiri.
2.
Agar klien tidak terlalu tergantung
pada orang lain.
3.
Meningkatkan kemandirian klien.
4.
Agar klien dan keluarga mau memperhatikan
kebersihan diri sebagai suatu kebutuhan
|
No
|
Masalah Perawatan
Hasil yang
Diharapkan
|
Rencana Intervensi
Rasional
5.
|
Kurang pengetahuan berhubungan ketidak tahuan
tentang perawatan luka, ditendai dengan:
DS:
Klien dan kelurga tidak tahu
cara merawat luka dengan baik dan benar
DO
Klien dan keluarga tampak
cemas karna tak mampu merawat luka dirumah
-
Klien selalu
bertanya tentang perawatan luka yang
baik dan benar
|
Tupan :
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama 5 hari , kurang pengetahuan klien dan keluarga
terhadap prosedur perawatan luka dapat teratasi.
Tupen :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan setiap hari secara bertahap
keluarga mampu melakukan perawatan luka dengan baik
|
1.Ciptakan
lingkungan saling percaya dengan mendengarkan penuh perhatian, dan selalu ada
untuk pasien.
2.Bekerjasama
dengan pasien dalam menata tujuan belajar yang diharapkan
3.Pilih
berbagai strategi belajar, seperti teknik demonstrasi
|
1. Menanggapi
dan memperhatikan perlu diciptakan sebelum pasien bersedia mengambil bagian
dalam proses belajar
2.
Partisipasi dalam perencanaan meningkatkan antusias dan kerja sama pasien
dengan prinsip-prinsip yang dipelajari
3.
Penggunaan cara yang berbeda tentang mengakses informasi meningkatkan
perencanaan pada individu yang belajar.
|
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
No
DX
|
Masalah Perawatan
Implementasi
Keperawatan
|
Paraf dan
Nama Pelaksana
|
Evaluasi
|
Keperawtan
Paraf dan
Nama Pelaksana
|
||||||
2.
|
Kerusakan integritas
kulit jaringan berhubungan dengan
reaksi imun dan peradangan, ditandai dengan :
DS :
-
Klien mengatakan badanya terasa gatal.
DO :
- Klien
tampak menggaruk badanya
-
Tampak kulit berbintik-bintik merah dan lecet
|
1.
Mengkaji tingkat rasa gatal gatal yang dirasakan klien
2.
Mengobservasi adanya luka lecet
3.
Menganjurkan pada klien untuk memakai pakain yang
longgar dari bahan yang lembut dan mudah menyerap keringat
4.
Memberikan perawatan kulit dengan menaburi minyak
kayu putih
5.
Menjelaskan kepada klien bila daerah yang gatal
jangan digaruk dan menjelaskan penyebab rasa gatal
|
Rahman
|
18 Agustus 2005
Pukul 13.00 WIB
S:
Kien mengatakan gatalnya berkurang pada badanya
O:
- Kulit
masih tampak bintik-bintik merah
- Klit tidak terlalu sering menggaruk badanya.
A:
Masalh teratasi sebagian
P:
Interpensi dilanjutkan
|
Rahman
|
|
No
DX
|
Masalah Perawatan
Implementasi
Keperawatan
|
Paraf dan
Nama Pelaksana
|
Evaluasi
|
Keperawtan
Paraf dan
Nama Pelaksana
|
||||||
3.
|
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh berhubungan dengan ketidakcukupan insulin ditandai dengan :
DS :
- Klien mengatakan mual
DO:
-
Nafsu makan klien menurun
- Porsi makan klien hanya habis ¼ porsi
- Bisisng usus 12×/menit
- TB: 70 cm BB: 50 kg
- Klien tampak mual.
|
1.
Melibatkan keluarga dalam perencanaan makanan ini
sesuai indikasi
2.
Menimbang berat badan sesuai indukasi
3.
Menentukan program diit dan pola makanan pasien dan
bandingkan dengan makanan yang dapat dihabiskan pasien
4.
Mengidentivikasi makanan yang dikehendaki /disukai
pasien.
5.
Melibatkan keluaga klien dalam perencanaan
Memeriksa
6. Memberi insulin 4 unit
|
Rahman
Perawat ruangan
|
Tanggal
19 Agustus 2005 Pukul 13.30 WIB
S
: Klien mengatakan masih terasa mual
O:
-
BB: 50 kg
-
bsing usus 6×/mnt
-
hanya menghabiskan ¼ porsi
-
napsu makan menurun
A:
Masalah belum ter
atasi
P:
Intervensi dilanjutkan
|
Rahman
|
|
No
DX
|
Masalah Perawatan
Implementasi
Keperawatan
|
Paraf dan
Nama Pelaksana
|
Evaluasi
|
Keperawtan
Paraf dan
Nama Pelaksana
|
||||||
4.
|
Depisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik yang ditandai
dengan:
DS:
- Klien mengatakan tubuhnya
terasa lemas
DO :
- Kuku klien tampak panjang dan kotor
- Klien haya dilap oleh keluarga
- Tercium bau tak sedap sat berbicara
- Kebutuhan ADL seperti makan minum mandi klien dibantu oleh keluaga
dan perawat
|
1. Mengkaji kemampuan
Klien dalam menolong dirinya sendiri seperti
mandi,oral higin .
2. Memandikan klien di tempat
tidur dengan di lap.dan memberi makan klien.
3. Memberi dukungan jika klien
melakukan perawatan sendiri
4. Jelaskan kepada klien bahwa
pentingnya oral hygine seperti mandi atau gosok gigi
|
Rahman
|
Tanggal 19 Agustus 2005
Pukul 13.00 WIB
S:
Klien masih terbatas pergerakannya.
O:
Badan klien teraba lembab
- Kuku jari tangan
tampak
panjang dan kotor
- Tangan kiri masih terpasang infus
A:
Masalah belum teratasi
P:
Interpensi dilanjutkan
|
Rahman
|
|
No
DX
|
Masalah Perawatan
Implementasi
Keperawatan
|
Paraf dan
Nama Pelaksana
|
Evaluasi
|
Keperawtan
Paraf dan
Nama Pelaksana
|
||||||
5.
|
Kurang pengetahuan berhubungan ketidak tahuan
tentang perawatan luka, ditendai dengan:
DS:
Klien dan kelurga tidak tahu
cara merawat luka dengan baik dan benar
DO
Klien dan keluarga tampak
cemas karna tak mampu merawat luka dirumah
- Klien
selalu bertanya tentang perawatan luka yang baik dan benar
|
1 Tanggal 19
agustus 2005
Jam 10.00 WIB
Menanyakan pada klien dan keluarga tentang kecemasan keluraga tentang
perawatan luka
2.
Memberikan pendidikan kesehatan pada keluarga tentang perawatan luka yang
baik.
3. Menjelaskan manpaat tentang pereawatan
luka setiap hari
|
Rahman
|
Tanggal 19 Agustus 2005 Pukul 14.00 WIB
S:
Keluarga menyatakan kurang
mengerti tentang cara perawatan luka.
O:
Klien dan keluarga tampak kebingungan dengan cara perawatan luka.
A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan.
|
Rahman
|
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar
orang bijak selalu meninggalkan pesan